关键词：心房颤动（房颤） 心力衰竭（心衰） 刘少稳     

    心房颤动（房颤）与心力衰竭（心衰）是21世纪最常见的两大心血管疾病，两者常伴随出现，互相影响。统计显示，房颤在人群中的发病率大约是1%，年发病率约为0.2%；心衰的在人群中的发病率大约是1～2%，每年1000人中会新发病例1～5例。
    流行病学
    Framingham研究中发现在708例不伴房颤的心衰患者中，随访4.2年约有22%（159例）的患者发生房颤，平均年房颤发病率约为5.4%；相似的结果也发生在不伴心衰的房颤患者，房颤患者的心衰年发病率约为3.3%。
    心衰患者的房颤患病率从低于10%到50%不等，主要依赖于心衰的严重程度和纽约心功能分级（NYHA functional class）[1,2]。在V-HeFT研究中，入选的为轻中度心衰，房颤的患病率约为14%[3]。另有研究显示重度心衰需要心脏移植的患者中，房颤的患病率升高到20-27%[4,5]。
    Tsang等的研究提示房颤的发生还与左室舒张功能不全相关。该研究入选840例65岁以上的老年患者，随访四年中约有10%（80例）患者发生了房颤。与舒张功能正常的患者相比，在舒张功能为心室松弛异常、假性正常及限制性充盈的患者中，房颤相对危险比分别为3.3%、4.8%和6.3%[6]。
    房颤的程度与预后也息息相关。最近有研究显示阵发性房颤患者一年内发展为持续性房颤者其住院率及主要心血管不良事件均明显增加。该研究还提示年龄、潜在的心脏疾病等可引起心脏重构的因素均是房颤发展的独立危险因素。HACTH评分有助于识别近期可能进展为持续性房颤的患者[7]。
    房颤导致心衰的机制
    房颤影响心功能可能通过以下四种机制：心率异常、节律异常、心房收缩功能丧失、神经体液机制异常激活。持续房颤若伴有快速心室率，可导致心脏扩大，类似于扩张型心肌病，称为心动过速介导型心肌病[8]。在一项213例心衰合并房颤患者的研究中，约有29%的患者被定义为心动过速介导型心肌病。同时节律异常对左室功能的影响也很大[9]。在12例慢性房颤并被假定为特发性扩张型心肌病的患者中，电复律后平均随访4.7个月，其左室射血分数（LVEF）由基线的32%提高到53%，并有6例患者EF恢复正常。在随后的一年中，维持窦律的10例患者EF得到改善后没有变化，另2例房颤复发的患者EF显著恶化[10]。在节律异常和室率异常中，节律控制对心功能的改善更明显。2008年Khan等入选了81例药物难以控制的房颤同时伴有心衰的患者（纽约心功能分级为II-III级，EF<40%），随机分为节律控制组（导管消融肺静脉电隔离）和室率控制组（房室结消融后双室起搏）。6个月后，LVEF节律控制组VS室率控制组为35% VS 28%，6分钟步行距离340 VS 297米，其中持续性房颤患者获得心功能的改善更明显[11]。
    房颤时心房收缩功能的丧失导致了血流动力学的恶化，心输出量下降从而加重了心衰的程度。在另一项包含344例窦律心衰患者的研究中发现，随访19个月共有28例患者发生房颤，其中18例发展为持续性房颤。在这些持续性房颤患者中，纽约心功能分级（平均2.4-2.9级）和心脏指数（平均2.2-1.8L/min•平方米）均显著降低[12]。
    房颤时交感神经及RASS系统被激活，去甲肾上腺素及血管紧张素II分泌增多，均加剧了心脏的重构，加速了心功能的恶化。而心衰患者由于心肌细胞的凋亡、心房的扩大、纤维化、传导减慢和不应期的离散也易于发生房颤。
    心衰合并房颤患者的治疗策略
    节律控制与室率控制
    对于心衰合并房颤患者是采取节律控制还是室率控制一直是学者争相讨论的焦点话题。理论上说，恢复并维持窦律对于心衰伴房颤的患者更优。AFFIRM研究显示节律控制组患者的心衰症状更少[13]，但其亚组结果显示两种策略在生存率、血栓并发症等结果上存在争议[14]。AF-CHF是迄今最大的一项比较心衰合并阵发性房颤患者采取何种策略更优的随机对照研究。该研究入选1375例EF<35%的合并有阵发性房颤的心衰患者，随机进入节律控制组（胺碘酮，必要时联用索他洛尔或多非利特）和室率控制组，平均随访37个月。结果提示主要终点（心血管病死亡）两组无显著差异（27% VS 25%），次要终点（全因死亡率、卒中、心衰的恶化）亦无显著性差异，同时室率控制组可减少了重复电复律和住院的比率[15]。这样的结果可能与抗心律失常药物（AADs）本身对心脏的负性影响抵消了窦律给心脏带来的获益有关。最新的CAFE-II研究则提示节律控制可改善心衰合并持续房颤患者的生活质量和左室功能[16]。该研究入选61例心衰合并持续房颤患者，所有患者均接受指南推荐的标准药物疗法，且随访期内均接受抗凝治疗，静息心率控制在80次/分以下，活动后心率控制在110次/分以下，随机分成节律控制组（胺碘酮或电复律后应用胺碘酮）和室率控制组。随访一年结果发现节律控制组的生活质量评分、左室功能及