1  洋地黄在心力衰竭中的治疗地位

    自从1785年W Withering 报道洋地黄治疗水肿有效以来，洋地黄治疗心力衰竭的历史已逾200年，是心力衰竭的第一个常用药。近些年来，尽管有不少争议，但目前仍然列入心力衰竭的治疗药物。地高辛已被美国FDA确认能有效地治疗慢性心力衰竭（CHF）的洋地黄制剂。

    洋地黄能选择性的与心肌细胞膜Na+-K+-ATP酶相结合，并抑制其活性，使细胞内Na+增多，K+减少，通过双相性Na+-Ca2+交换机制使Na+内流减少，外流增多，Ca2+外流减少，内流增多，从而细胞浆内Ca2+量增多，发挥正性肌力作用，使CHF患者心脏收缩力增强，增加心搏出量。但洋地黄的作用部分是与非心肌组织Na+-K+-ATP酶的抑制有关，尚有神经体液的作用，心衰时，颈动脉窦、主动脉弓压力感受器的反射敏感性降低，交感神经激活，血浆中去甲肾、肾素等浓度增加，洋地黄抑制压力感受器细胞膜及传入神经的Na+-K+-ATP酶，提高了心脏压力感受器的敏感性，又使中枢神经系统下达的交感兴奋性下降，并兴奋迷走神经中枢，提高了传出纤维的兴奋性，使迷走神经的活性增强，从而减慢心率及抑制房室传导。此外通过抑制肾脏的Na+-K+-ATP酶，减少肾小管对Na+的重吸收，增加钠向肾远曲小管的释放，使肾脏分泌肾素减少，因此洋地黄对心力衰竭的作用并非只是正性肌力作用，而且还通过降低神经内分泌的活性而起作用。

1.1  洋地黄治疗心力衰竭的评价

    洋地黄治疗心力衰竭虽历史很长，但对其临床治疗心衰中的应用有所争议。早年有的研究认为疗效不确切，有的研究认为虽能改善心衰症状，但不能证明对死亡率有所降低。对短期应用地高辛后引起去甲肾上腺素活性增强或降低，不同的研究也得出了不同的结果。80年代以后有了一些小样本随机双盲的研究,认为洋地黄应用使心衰患者症状减轻、心功能好转、病情改善。1993年两项撤药试验的公布有利于洋地黄的临床应用。RADIANCE试验及PROVED试验说明了撤除地高辛使病情恶化。

    对地高辛评价影响较大的是1997年的DIG试验，这是一项随机、双盲、安慰剂对照的大型临床试验，入组7788例，其中6800例EF<0.45的窦性心律患者（3397例用地高辛，3403利用安慰剂），两组均可同时用利尿剂及ACEI，另外988例EF>0.45患者（地高辛组492例，安慰剂组496例），观察的主要终点为各种原因的死亡率。平均随访37个月，结果两组死亡率无明显差异。地高辛组和安慰剂组死亡率分别为34.8％、35.1％（P=0.80），但前者因心衰恶化而死亡者有减少趋势（P=0.06），而因心衰恶化需住院者则明显减少，地高辛组与安慰剂组分别为26.8％、34.7％(P<0.001)，亚组分析中，以前服用过地高辛停用而入安慰剂组者，则恶化的死亡率及住院率高达45.3％，而以前未用地高辛者仅为32.0％,在地高辛组则心衰恶化、病死率及住院率不受以前是否服用地高辛的影响。

    上述的结果显示地高辛能改善症状和心功能、增强运动耐力、提高生活质量、降低心衰恶化的住院率，但不影响总的病死率，虽然对死亡率的影响是中性，但它是正性肌力药中唯一的长期治疗而不增加死亡率的药物，而且有长期的疗效。从而，确定了地高辛在心衰治疗中的地位。

1.2  洋地黄治疗心衰的临床应用

    目前认为洋地黄可用于有症状的左心室收缩功能障碍伴有窦性心律的充血性心力衰竭患者，也用于伴有心房颤动的心衰患者、控制心室率。洋地黄的应用能缓解症状、提高运动能力，改善心功能。目前应用的主要制剂是地高辛。

    2007年公布的中国慢性心力衰竭治疗指南中指出地高辛应用的目的在于改善收缩性心衰的临床状况，因而适用于已应用利尿剂、ACEI（或ARB）和β受体阻滞剂但仍持续有症状的心衰患者。地高辛也可用于伴有快速心室率的心房颤动患者。地高辛没有明显降低心衰患者死亡的作用，因而不主张早期应用；不推荐应用于NYHA I级患者。急性心肌梗死以后的患者特别是有进行性心肌缺血者应慎用或不用。

    2005年欧洲心脏学会慢性心力衰竭诊断与治疗指南推荐强心甙类用于房颤和任何程度的有症状的心力衰竭，可以减慢心室率，改善心功能和症状（推荐程度I 类，证据B级）；房颤患者联合应用地高辛和β受体阻滞剂优于单用任何一种药物(推荐程度IIa类，证据C级)，地高辛不影响死亡率，但可减少住院率，尤其是那些收缩功能异常的窦律患者因心衰恶化的再住院率（推荐强度IIa类，证据A级）。2008年ESC指南仍然提出地高辛可以用于在其他药物治疗基础上仍有持续症状的患者，及与β受体阻滞剂合用已控制心衰合并房颤患者的心室率。

    2005年美国成人慢性心力衰竭诊断与治疗指南修订版认为应当将地高辛与利尿剂、ACEI（或ARB）和β受体阻滞剂联合应用来改善心力衰竭患者的临床状况，地高辛也用于心衰合并房颤的患者，可作为控制心室率的辅助用药。但从安全性和有效性来考虑，将地高辛不再列入I类建议而变为IIa类。2009年ACC/AHA心衰指南仍然认为患者在使用利尿剂、ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂后，心衰症状仍持续存在，可加用地高辛。正在使用地高辛的患者也不应该随便撤药。

    地高辛的治疗剂量和维持量一般为0.125～0.25 mg/日；70岁以上、肾功能受损、消瘦的患者，刚开始用药时应给与低剂量治疗（0.125mg/日或隔日一次）。如果为控制房颤的心室率，可用较大剂量。

    根据有限的证据，血浆地高辛浓度0.5～0.9 ng/ml可以达到较好的治疗效果；与安慰剂相比，全因死亡率、住院率，心衰死亡和住院率均降低。而>1.0 ng/ml可增加全因死亡率的风险。

    应用地高辛时需要根据病情及时调节剂量。

    需注意洋地黄类药物的禁忌症，不能用于窦房阻滞或II°及以上的房室传导阻滞者。并需注意不良反应（心律失常、胃肠道症状及神经系统障碍）；低血钾及低血镁者必须先纠正电解质紊乱。与某些药物合用时（如抗心律失常药物，环孢素等），会增加地高辛的血药浓度，而增加其毒性作用。

   洋地黄是治疗CHF的有效、安全、使用方便、价格低廉的药物，可改善症状及临床情况，但需要合理使用，避免其不良反应。

2  非洋地黄类正性肌力药物

2.1  适应症

 

 

文章来源:  www.365heart.com
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