冠心病患者是我们临床工作中最常接触的一类患者群。对于冠心病的防治，无论是美国、欧洲的指南，还是国内的指南，都推荐积极降脂治疗是其中不可或缺的一部分。但临床实践中，冠心病者，尤其是病情处于稳定期的冠心病患者的血脂管理并不理想。需门诊管理的慢性稳定型冠心病有稳定，心绞痛、有心肌梗死病史患者、 PCI/CABG术后患者^[1]。从单个斑块来看似乎是稳定的，但如果从患者整个冠脉血管床来看，动脉粥样硬化的发生、进展、斑块形成、破裂及修复时刻都在进行着。由于斑块不稳定性的存在，慢性稳定型冠心病与急性冠脉综合征经常互相转换。动脉粥样硬化是冠心病的主要病理学基础，急性冠脉综合症是动脉粥样硬化的急性突变阶段，此类患者多处于极高危状态，需要在病房管理。慢性稳定型冠心病是动脉粥样硬化的相对稳定状态，大部分时间在门诊管理。但动脉粥样硬化斑块是“慢性”还是“急性”，“稳定”还是“不稳定”可能在瞬间改变！因此，冠状动脉粥样硬化的管理贯穿病房和门诊。

     除了LDL-C以外，很多因素影响着心血管事件的发生，有人把心血管事件比喻为交通事故，如超载＝LDL过高；刹车失灵＝内皮受损；疲劳驾驶＝炎症反应；超速行驶＝加剧氧化；路面结冰＝斑块活跃。任何一个环节的异常或障碍都可能影响心血管事件的发生。因此，门诊冠心病患者管理的本质是防止稳定型冠心病急性转化为急性冠脉综合症，防止不稳定斑块的破裂，目标是减少心血管事件的发生。

      众多冠心病二级预防临床研究已证实，他汀类药物具有降低心血管疾病患者死亡以及非致死性心梗和非致死性卒中的发生风险，且可降低不稳定型冠心病、心功能衰竭、动脉粥样硬化患者发生各种并发症和对冠状动脉重建的需求。他汀应用已近20年，从冠心病的二级预防到一级预防，现在逐步深入到围手术期，近期公布的几项研究（NAPLES II^[2]、AMYDA-RECAPTURE^[3]、DECREASE III^[4]）均是围绕手术和介入前后设计的试验，都取得了很好的结果。NAPLES II研究的目的是观察单次高负荷阿托伐他汀对围手术期心梗的影响。采用的是前瞻性、随机、双组、两个中心的临床自发究；入选了择期PCI、未服用过他汀、心肌坏死标记物阴性的患者，治疗组术前给予阿托伐他汀80mg；结果发现，与对照组比较，单次高负荷阿托伐他汀可减少围手术期心梗的发生。

       AMYDA-RECAPTURE研究^[3](Atorvastatin for Reduction of Myocardial Damage during Angioplasty)是一项在意大利进行的有研究者启动的多中心、前瞻性、随机对照临床研究。研究对象的入选标准是择期PCI的稳定型心绞痛患者或拟行早期PCI的非ST段抬高的ACS患者，且服用他汀超过30天。有383名冠心病患者入选本研究，192名患者进入治疗组，该组患者术前12小时服用阿托伐他汀80mg，术前2小时追加４0mg；另191名随机进入安慰剂组，该组患者术前不给予他汀治疗。两组患者在PCI后均给予阿托伐他汀40mg/d治疗。主要终点为手术后30天内死亡、心肌梗死以及再次血运重建的复合不良事件。结果发现，治疗组术后30天复合不良事件发生的风险明显低于安慰剂组。该研究首次显示，对于已经长期服用他汀的非ST段抬高的ACS患者，PCI术前大剂量他汀治疗仍然可以进一步获益。

       AMYDA-RECAPTURE研究再次证实，他汀类药物的多效性对心血管具有保护作用，他汀类药物的这种保护作用是通过调脂以外的作用产生的。AMYDA-RECAPTURE研究的结果具有重要意义，这一结果如果被更多的、大规模研究所证实，可能会影响目前介入治疗的用药策略，给患者带来更多的获益。

       过去他汀用于降脂，现在观察到他汀的多效性同样非常重要。他汀类药物的降脂外作用包括降低内皮炎症反应、修复受损内皮、抗血小板聚集、抗氧化和稳定斑块的作用。他汀抗炎作用具有剂量依赖性，80mg阿托伐他汀显著抑制巨噬细胞活性，减少巨噬细胞浸润，10mg阿托伐他汀未能抑制巨噬细胞活性^[5]。他汀的抗血小板作用同样具有剂量依赖性，LDL-C降幅相同情况下，大剂量阿托伐他汀组血小板选择素表达显著降低，10mg组未显示降低^[6]。

       2006年ESC稳定型心绞痛防治指南：充分肯定了他汀的降脂外作用，认为短期、大剂量阿托伐他汀治疗的心肌保护作用可能与他汀类药物的降脂外作用有关。在治疗前不同胆固醇水平的患者中也观察到，长期他汀治疗中类似的相对获益，即使是胆固醇水平“正常”的患者^[7]。强化他汀治疗已成潮流趋势，强化降脂是大势所趋。2009年1月，世界卫生组织药物统计方法整合中心，更新了其ATC/DDD系统（药品的解剖学治疗学化学分类索引及规定日剂量系统）。其中，所有他汀类药物的日规定剂量均一致增加。辛伐他汀之前的规定日剂量为15mg，现增加至30mg/日，而阿托伐他汀由以前的10mg/日，增至20mg/日。

       综合以上ACS患者他汀治疗早、严、长的原则，以及中国患者的实际情况，中国专家提出ACS患者他汀续贯治疗新方案，即对于急诊或择期PCI的患者建议入院后立即启动阿托伐他汀80mg，术前2小时追加４0mg，术后维持阿托伐他汀４0mg治疗2个月，之后门诊给予阿托伐他汀20mg-４0mg维持至少2年。综上所述，他汀类药物治疗的价值不仅仅是降低LDL-C，他汀类药物的多效性可预防心血管事件，他汀类药物的心脏保护作用与剂量相关。

      他汀类药物减少心血管事件的作用已经被大量的循证医学研究证实，然而，针对临床使用的不同种类的他汀，我们临床医生会带着以下疑问：该药有无CHD二级预防及ACS证据？该药的使用剂量与时间如何？能否利于减少心血管事件？长期使用的安全性是否已证实？目前他汀类药物针对不同类型临床终点、不同人群、不同剂量、不同时间以及他汀类药物的安全性均进行了临床随机对照实验。