患者，女性，80岁

　　主诉：反复胸闷不适3月余，再发加重9天。

　　现病史：患者于3月前在无明显诱因下发生胸闷、气促不适，部位在心前区，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无头晕、头痛及视物模糊，无大汗淋漓及四肢乏力等不适症状，经口服救心丸、休息3-5分钟后可缓解，后胸闷反复发作，活动后加重。曾就诊于当地医院，给予对症治疗，具体不详。半月来症状发作频繁，持续时间延长，并伴心悸，大汗淋漓，呼吸困难，当地医院住院，诊断为“冠心病，心绞痛”经治好转出院。 9天前再次发作，症状同前，伴咳嗽，灰白色粘痰，坐位10分钟左右即感胸闷不适，平躺时可缓解，坐位加重。在当地医院住院治疗，经抗炎、活血、抗血小板、营养心肌、扩血管等治疗后症状缓解不明显，为进一步诊治，转来我院，拟“冠心病、不稳定性心绞痛，心力衰竭，高血压”收住入院。

　　既往史：患“高血压”病20余年，最高血压180／85mmHg，服用安搏维、施慧达降压，自发病以来，神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊，无明显体重改变。

　　入院体检：T：37.1度，P：96次／分，BP 130/85mmHg，R：20次/分，神志清，精神软，口唇发绀，巩膜无黄染，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，心界无扩大， HR96次/分，P2>A2，可闻及早搏，未及明显病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，左下肢静脉曲张，双下肢轻度浮肿，神经系统无殊。

　　心电图示：(1) 窦性心律；(2) U波改变；(3) 部分导联T波改变。

 

　　冠心病?

　　不稳定性心绞痛？

　　严重三支病变？

　　心衰？

 

　　冠脉造影术示：左主干未见显著性狭窄，前降支未见显著性狭窄，近段可见轻度心肌桥；回旋支粗大，未见显著性狭窄，右冠细小，未见显著性狭窄。

心脏超声检查：(1) 二尖瓣环局部钙化，提示老年退行性变；(2)左室心肌松弛性减退。

　　补充既往史：50余年前肺结核，已愈，69年胃切除术，76年子宫切除术，有左下肢大隐静脉曲张史，未手术治疗，3年前邵逸夫医院发现左下肢深静脉血栓形成，有反复左下肢浅静脉炎史。

　　肺栓塞？

　　舒张性心力衰竭？

　　双下肢深静脉超声检查：双下肢深静脉血流通畅。

　　凝血功能+血浆D二聚体检查：凝血酶原时间14.6s，D二聚体阴性。

　　16排肺动脉CTA结果：肺动脉CTA未见明显异常。

　　排除肺栓塞？

　　未吸氧下血气分析：

　　(1) 酸碱度7.455,二氧化碳分压40.5mmHg,氧分压56.4mmHg,实际碳酸氢根28.1mmol/L,氧饱和度90.2%；

　　(2) 2日后复查血气：酸碱度7.452,氧分压53.6mmHg,氧饱和度87．2%。

　　(3) 吸氧两小时后血气分析：酸碱度7.422,氧分压63.8 mmHg,二氧化碳分压43.6 mmHg,实际碳酸氢根27.0 mmol/L,氧饱和度 92.0%,标准碳酸氢根 26.4 mmol/L。

　　螺旋CT平扫：(1) 左肺尖纤维硬结灶；(2) 右中叶内侧段少量条索影，考虑慢性炎症所致，供参考。

　　肺功能+弥散功能检查：轻度限制性通气功能障碍，弥散功能正常。

　　胸部正位片：两肺野纹理增多增粗，轻度主动脉型心脏改变。

 

 

文章来源：www.365heart.com

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