随着人口老龄化速度的加快以及心脏疾病尤其是心肌梗死治疗的改进,心力衰竭患者日趋增多。自从20世纪90年代以来，心脏再同步( cardiac resynchronization therapy, CRT)在心力衰竭治疗中的价值逐渐得到证实。研究表明，心力衰竭时房室和心室电活动以及机械运动失调，可危害生理条件下的心肌收缩力；而不同部位的心肌非同步收缩也将造成瓣膜反流并通过缩短舒张期而影响心室充盈，CRT 治疗通过纠正不同步现象常常可以改善患者的心功能并减轻症状。近年来随着更多的循证医学证据以及最新指南公布，CRT 治疗心力衰竭越来越受到人们的重视，但也存在一些问题。

    

    CRT通过在传统右心房、右心室双腔起搏基础上增加左心室起搏,遵照一定的房室间期和室间间期顺序发放刺激,能够恢复心脏运动同步性,从而改善心脏功能。1990年 Hochleitner 首次应用双心腔起搏器缩短AV间期治疗CHF改善心功能。其后的研究中其疗效研究结果不一致，2002年美国食品与药物管理局( FDA)批准双心室起搏装置应用于临床,同年 ACC /AHA /NASPE 将部分 CHF 列为 CRT 的Ⅱa类适应证,当时指南推荐的适应证是：NYHA Ⅲ～Ⅳ级,伴有室内传导阻滞、QRS＞130 ms,左室射血分数(LVEF)＜0.35,左室舒张末径(LVEDD)＞55 mm。除此以外,一些研究显示CRT还可以逆转左心室的不良重构。CRT使左心室舒张末期内径及收缩末期内径缩短,LVEF升高,这些作用在停止起搏后会逐渐消失,并且在非缺血性心脏病的患者中作用更为显著,而且这些有益作用在长时间持续CRT治疗的过程里也持续存在。

    随着大规模临床试验结果的报道,CRT的适应证也在不断拓宽。2003年的COMPANION 和2005年CAREHF研究表明, CRT不仅改善心功能，而且有效地降低患者住院率和病死率，COMPANION 表明12月全因死亡和住院联合终点事件降低34%,死亡率降低24%，2005年新英格兰医学杂志发表的CARE-HF试验的结果,证实了CRT除增加左心室射血、改善症状和生活质量之外,还可降低全因死亡率达36%。由于CARE-HF试验的结果, 2005年美国心脏病协会/心脏协会(ACC /AHA)和ESC将合并心脏运动不同步的心力衰竭列为CRT的Ⅰ类适应证。ACC /AHA规定对于现时或之前有症状并伴有左室射血分数(LVEF)下降的患者,除非有禁忌症,凡是符合以下条件者均应得到心脏再同步治疗:(1) LVEF≤35%; (2) 窦性节律; （3) 尽管使用了指南推荐的、充分的药物治疗,NYHA心功能分级Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级; (4) 心脏运动不同步,即QRS时限大于120 ms。ESC的规定如下: LVEF降低合并心脏不同步(QRS时限≥120 ms)的患者在充分药物治疗后仍有症状(NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级)时可接受心脏再同步双心室起搏治疗,以改善症状、降低住院率和死亡率。

    

2.1　Ⅰ类适应证要求同时满足以下条件

　　我国自1999 年开始开展CRT治疗,迄今全国置入总量达800余例,部分医疗中心已能较熟练的开展此项工作。2006年,中华医学会心电生理和起搏分会参考ACC /AHA和ESC的指南,结合我国情况制定了我国的CRT适应证，Ⅰ类适应证要求同时满足以下条件:
2.1.1　缺血性或非缺血性心肌病；

2.1.2　充分抗心力衰竭药物治疗后,NYHA心功能仍在Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级；

2.1.3　 窦性心律；

2.1.4　LVEF≤35%；

2.1.5　左室舒张末期内径(LVEDD ) ≥55 mm；

2.1.6　 QRS波时限≥120 ms伴有心脏运动不同步。值得注意的是,我国CRT指南与ACC /AHA观点一致,强调了窦性心律标准。对于心房颤动律患者,如果符合Ⅰ类适应证其他条件,也可行CRT治疗,隶属Ⅱa类适应证。

2.2　2008年ACC/AHA 指南中CRT/CRTD (联合有除颤功能的心脏再同步治疗)适应证的进展

2.2.1　升级CRT治疗慢性心力衰竭的适应证—2002年IIa类到2008年I类。基于CRT的临床试验已充分证实CRT不但能改善慢性心力衰竭患者的心功能和生活质量,而且还能降低其死亡率,指南将心功能不全、LVEF下降且QRS时限延长的患者列为CRT治疗的I类适应证,提高了CRT的治疗地位。值得注意的是,指南同时强调患者为窦性心律者。

2.2.2　阐述了CRT的IIa类适应证—心房颤动患者和起搏依赖患者。中重度心力衰竭患者的心房颤动发生率为25%～50%,但CRT的随机试验主要是局限于窦性心律的患者。之所以很少纳入合并心房颤动的患者,原因主要是:

    ① 合并心房颤动的心力衰竭患者通常高龄,合并其他疾病:机率高、预后不佳；

    ② 多需先行房室结消融术；

    ③ 难以确切评价独立于心室率控制之外的单纯CRT的疗效。指南强调了对于心律为心房颤动节律者,若满足LVEF、心功能和QRS指标仍可考虑置入CRT/CRTD,提升了CRT在特定人群中的应用地位。

    同时,对于起搏依赖且心功能已明显受损者亦推荐置入CRT,而不建议双腔起搏,以免进一步恶化心功能。后者在临床实践中有很强的指导意义,因为部分患者在置入双腔起博器后出现心功能恶化,逐渐的满足了CRT置入标准,此时即需要考虑将传统起搏器升级为双心腔再同步治疗。此适应证明显扩大了CRT的适应人群,拓展了CRT的适应范畴。

2.2.3　拓展CRTD 适应证条件与CRT相同。整合有ICD和CRT功能的心脏再同步化治疗及埋藏式心律转复除颤器(CRTD)的指征随着新试验的报道不断得以更新。事实上,器械治疗的指征不可避免地随着应用的拓展和获益人群的界定不断被更新。而且,当患者具有置入起搏器(不管单腔、双腔还是双室)和ICD的双重指征时,器械的整合和恰当的程控是必要的,其原理是基于慢性心力衰竭有很高的猝死发生率。指南不再要求患者满足CRT治疗适应证同时必须满足ICD 的I类适应证,提升了CRTD的应用地位。心脏再同步治疗可有效改善心力衰竭伴心脏收缩不同步患者的心功能及降低死亡率,已被列为I类适应证。对于符合适应证的患者,应积极推荐应用以改善患者的生活质量及预后。

   

 

文章来源:  www.365heart.com
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