关键词：09重症疑难病例研讨会

   

    患者，男性，73岁，籍贯安徽合肥，银行职员；因“进行性双下肢水肿半年，胸闷、气短4月。”来我院求治。

    患者于半年前无明显诱因出现双下肢水肿，可凹性、始于脚踝，逐渐进展为腹水、胸水、心包积液，当地医院检查甲状腺功能诊断为“甲减”，给予甲状腺素片替代治疗，但水肿消退不明显，出现胸闷伴登二楼即气急，因胸腔积液较多先后给予八次胸穿，每于抽液后自觉胸闷、气短等症状稍缓解而水肿持续。半年来体重减轻5 kg。无发热、咳嗽、胸痛、关节痛等不适。为进一步诊治来我院。

    自患病以来，患者神志清，精神可，饮食可，夜眠可，大、小便正常。

    既往“痛风”20年，间断发作，无烟酒等其它特殊嗜好。否认“肝炎”、“结核”等传染病史；否认“青霉素”等过敏史。

    体格检查：BP90/60mmHg，神志清，精神可，浅表淋巴结未及肿大，无黄疸，颈静脉充盈，肝颈返流征阴性；双中上肺呼吸音清，两下肺未及呼吸音和叩诊实音；心界扩大， HR72bpm，律齐，心尖部及三尖瓣区可及收缩期2/6级杂音，腹膨隆，肝脾肋下未及，移动性浊音阳性；腰背部、下肢可凹性水肿。

    辅助检查：血常规、血糖、血凝常规、电解质、无机离子等：正常。肿瘤标志物：CA125 603.3u/ml ↑，外院亦多次偏高；胸水提示漏出液；可见间皮细胞、淋巴细胞， CA125 881.4u/ml ↑。总胆红素25umol/l，结合胆红素24umol/l，谷草61u/l，LDH877 u/l，BUN13mmol/l;复测总胆红素31.1 umol/l，LDH276 u/l，BUN11.9 mmol/l;Cr127 umol/l ↑ ；白蛋白33g；24h尿肌酐17322；蛋白1.739g复查1.19g；尿电解质正常，钙0.7 ↓尿本周蛋白-；尿微量蛋白↑；尿蛋白+++-+；乙肝表面抗体、e抗体+；NT-Pro- BNP二次大于35000 ng/ml↑ ；BNP 2290 ↑;ＰＰＤ试验－；HDL0.82mmol/l ↓;UA708 umol/l↑ ；Ｄ二聚体０.５mg/l ↑甲状腺功能中TSH7.87mIU/l↑;余-； PTH85.8；甲状腺自身抗体阴性； ESR、CRP、大便OB、尿β2-MG、 AFP、 CEA、PSA、IgE/G/A、CD3/8/4、C3、ASO、铁蛋白、 降钙素、 RF、 k、λ轻链、ANA、ENA等正常, 肿瘤标记物：阴性；总补体52.3 ↑ ；C40.44 ↑ ；IgM0.3 ↓肝功：白蛋白 30.5g/L复测33g/l；

    心电图：肢导低电压，室早，下壁QS，V1-3rS;

    B超：双下肢动脉硬化，双侧腘静脉瓣膜功能不全，肝胰脾（-），双肾泥沙样结石；前列腺增生；右甲状腺混合性占位，左甲状腺实性占位；右侧胸水7-11肋间最深61mm，据体表18mm；左7-10肋间，最深35mm，盆腔最深54mm。胸片：右肋膈角可疑团片影，胸腔积液。

    CT：胸腔积液伴两下肺局部不张，心包积液，心影增大。大量腹水。胆囊壁稍增厚。

    心超：左室后壁18mm，间隔14mm，心肌点状回声增强，收缩及舒张活动受限，EF0、33；左房50mm右房57mm；轻度二尖瓣、主动脉瓣返流，中度肺动脉高压52mmHg伴中度三尖瓣返流；心包腔回声见一实性占位，边界清楚，炎性包块？17*13mm。骨髓穿刺：浆细胞比例6%，轻度形态改变，骨髓涂片上有核细胞数正常。中性粒细胞比例正常，红系比例减低，血小板常见。冠状动脉造影：RCA中段40-50%狭窄，LAD、LM、LCX边缘不规整，可见动脉粥样硬化斑块。双肾ECT：左肾GFR26ml/min；右肾GFR29ml/min；双肾功能轻度受损，双肾排泄延迟。双肾血流灌注下降。

    分析：患者76岁男性，慢性起病，有难以消退的双侧胸腔积液，但没有发热、盗汗等中毒症状，PPD试验阴性，胸片未见结核病灶，且胸水性质为漏出液，所以可排除结核及感染性病因。肿瘤相关标记物检查除CA125外阴性，胸水未发现肿瘤细胞，病程时间较长，但消耗症状并不明显，故恶性肿瘤的可能性极小。

    漏出液分析，临床常见原因有：充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征、肺不张、粘液性水肿等，该患者有活动后胸闷、气急等心功能不全表现，且PRO-BNP明显升高，表明存在心功能不全。但冠脉造影未见冠脉严重病变，可排除冠心病；心超基本排除扩心病、风心病及肥心病。所以，心功能不全的原因需考虑少见疾病。患者既往有痛风病史，无其他特殊病史，无类似疾病家族史；查体：血压80-120/60-80mmHg，舌体不大，颈静脉压升高，有胸水、心界扩大及下肢腰骶部明显水肿；辅助检查：血常规无异常，24小时尿蛋白1.19～1.739g，血生化提示白蛋白水平轻度减低，尿酸水平明显升高，甲状腺功能替代治疗前TSH 20+mIu/L，T3轻度减低，T4水平正常，替代治疗后仅T3轻度减低，尿本周蛋白阴性，血轻链水平正常，血沉、Ig、补体、ANA、抗ENA抗体等均无异常，肿瘤标志物仅见CA125水平升高；心电图示肢导低电压；Echo示心室壁明显增厚及心肌点状回声增强；胸腹部CT未见淋巴结肿大，肝脾双肾无异常；胸水性质为漏出液。

    患者临床特点符合限制性心肌病的临床表现，同时伴有明显的心肌肥厚，首先考虑浸润性心肌病可能，包括：

    1）系统性淀粉样变：老年男性，有心肌肥厚、蛋白尿等表现，特别是Echo提示心肌点状回声增强为心肌淀粉样变的特征性表现，所以首先考虑此症。

    老年人明显蛋白尿，最常见的原因是糖尿病肾病，其次为多发性骨髓瘤、淀粉样变、淋巴瘤或者其他恶性肿瘤以及原发性膜性肾病，患者无糖尿病史，无骨痛、Ig升高、钙磷代谢紊乱、尿本周蛋白阴性、血轻链水平正常，多发性骨髓瘤可能不大；外周及深部淋巴结不大，肝脾不大，淋巴瘤可能不大，亦无其他肿瘤证据，从这一方面考虑存在肾脏淀粉样变可能。

    本症可有10～20%患者合并甲状腺功能减退。不典型之处有：舌体不大，无肝脾双肾增大依据。脂肪活检、肾活检、心肌活检可明确诊断；

    2）血色病：患者无相应家族史，无肝脏受累表现，铁蛋白水平正常，故可基本除外；3）结节病：患者无发热、全身浅表淋巴结未及肿大，纵隔淋巴结不大，故不支持。其次要除外限制性心肌病，包括Loffler^，s心内膜炎及心内膜心肌纤维化：患者无发热，嗜酸性粒细胞无升高，且该病有明显的地域性，可能性不大，心内膜活检可明确。

    患者入院后给予心导管下取三块心肌行活检，9月17日病理报告示：组织化学刚果红染色阳性，支持淀粉样变诊断。

    最后诊断：

    心脏淀粉样变性, 多浆膜腔积液, 心肌肥厚,心力衰竭

    治疗经过

    入我科后给予强心、利尿、营养心肌等治疗，近期体重减轻明显，从67kg-59kg，水肿消退较明显。因有报道心肌淀粉样变患者，在使用洋地黄、β受体阻滞剂等药物后可能使心功能进一步恶化，诱发心律失常，故未予使用。患者体重下降较明显，心功能有一定改善。

   

    患者病程约半年，以进行性双下肢水肿、活动后胸闷为主要症状，检查中突出表现是浆膜腔积液，而且双侧胸腔积液较顽固，为漏出液，结核及肿瘤无依据。血中无球蛋白升高，血免疫全套及除CA125外肿瘤全套阴性。心电图有低电压表现，心超提示心肌肥厚，有心肌点状回声增强。最后经心肌活检刚果红染色阳性，提示淀粉样物质沉积，故诊断得以明确。

    患者无多发性骨髓瘤及其他浆细胞疾病依据，未能提示肿瘤、结核、自身免疫疾病等继发性因素所致淀粉样变，故考虑为原发性淀粉样变性。