加载中…心房颤动合并心力衰竭的非药物治疗策略
(2009-08-21 20:09:26)
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健康 |
心房颤动（房颤）与心力衰竭（心衰）是目前和未来心血管医生面临的两大主要挑战，随着科学技术发展和全球人口老龄化的趋势日渐加剧，其发病率逐年增高，耗费大量的医疗资源；经皮冠状动脉血运重建的普及，显著降低了缺血性心脏病的死亡率并延长了生存期，但此后心衰和房颤发生率相对升高，往往成为患者反复住院治疗的主要原因，后续治疗困难。这二者互为因果，心衰程度越重房颤发病率越高，NYHA心功能分级IV级的患者房颤发病率高达49.8%。采取何种治疗策略具有最高的“投资/收益比”，并使患者最大程度地获益，是临床医生关注的问题。
心衰可引起心房电解剖重塑，构成房颤得以形成和维持的基质。心衰导致心房扩大和牵张，加速了心房间质的纤维化因此出现心房传导的缓慢延迟和不均一。即使无房颤病史的心衰患者也可出现心房扩大、心房收缩功能丧失、心房传导异常、不应期延长，使得房颤的发生率升高和持续时间延长。另外一方面，房颤因丧失心房收缩的同步性、快心室率、R-R间期不等和冠状动脉血流减损等而对血流动力学产生显著的影响，所以易触发心衰。此外，未控制的持续快心室率房颤还可导致心动过速性心肌病，转复为正常心律或充分控制心室率可使病情部分逆转。
心脏起搏用于治疗心衰经历了漫长的历史过程：自1990年Hochleitner首次提出使用双心腔起搏及短AV间期来改善心功能，1998年经外科途径植入左心室外膜起搏电极实现了左、右心室同步起搏，
2005年ESC和ACC/AHA的心衰指南将合并心脏不同步的心衰列为CRT的I类适应证，2007年ESC/EHRA和2008年ACC/AHA/HRS的植入器械指南均将心衰合并房颤的CRT治疗上升为IIa类适应证。
以往有关CRT的临床研究几乎只限于窦性心律的心衰患者，仅入选了2%的房颤患者。近年来几项多中心荟萃的临床试验得到的循证医学证据表明：一方面，心衰伴房颤和心室传导异常的患者接受“房室结消融+CRT”治疗后左心室功能的改善与窦性心律者相似；另一方面，心衰合并房颤的患者进行CRT治疗但不消融房室结，心功能亦显著改善，但改善程度不如窦律者；再一方面，CRT治疗可显著降低阵发房颤的心衰患者的房颤负荷，可改善左右心房的泵功能，使左心房逆重塑，缩小左心房内径。
对于合并房颤的心衰患者来说，维持窦律可改善生活质量和提高运动耐力；而对于进展期心衰患者来说，生活质量与生存同等重要，如不能显著提高生存率，则应以降低住院率和改善生活质量为治疗目标。
十余年来的临床研究证明导管消融可以根治房颤，短期和长期的疗效都是肯定的，并发症发生率低。近年来发布的多个临床试验结果证实：导管消融合并心衰的房颤成功率与无心衰者相似，但可能需要增加消融径线以及多次消融，消融后转复并维持窦律可明显改善心功能，左心室功能、症状、运动耐力、生活质量均显著改善。而改进消融技术，简化操作，提高成功率，降低并发症，减少治疗费用，房颤消融可望成为一线治疗。导管消融维持窦律能否减少远期死亡率还需进一步的临床研究。
点击查看全文：http://www.365heart.com/tabloid/2009/07/temp_30366.shtml
药物对于房颤合并心衰的患者往往难以奏效，近年来非药物治疗由于“高性价比”而越来越引起重视，在临床指南中的地位也日益凸显。目前对于房颤合并心衰的主要非药物治疗策略包括：心脏再同步治疗（CRT）和经导管消融房颤。
一、心脏再同步（CRT）治疗
二、导管消融房颤
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