姓名:

性别:

女性

年龄:

  52 岁

入院日期              

2008年 12月 3日

出院日期

2009年 1 月6 日

门诊诊断

脑出血，继发性癫痫

入院诊断

颅内静脉窦血栓形成，继发性癫痫

出院诊断

脑疝形成，颅内静脉窦血栓形成，继发性癫痫；下肢深静脉血栓形成

入院时情况

因“进行性头痛恶心呕吐2周，左侧肢体无力1周”从急诊转入我科。查体：神清。颈强2指。两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率约90次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋缘下未及明显肿大，未及明显压痛及反跳痛。双下肢无明显水肿。神经内科查体：神清，言语、对答尚可，查体配合。眼球活动正常，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反应灵敏。露齿时口角略偏右，伸舌未见明显偏斜，鼻唇沟大致对称，颈强2指。针刺痛觉左侧肢体略减退，左侧肢体肌力1级，腱反射左侧略亢进（+++）。左巴氏征（+）。

主要化验结果

2008.12.4血生化：ALT 22u/l 白蛋白 43.2g/l 尿素 3.3mmol/l 肌酐 43umol/l 胆固醇 5.04mmol/l 甘油三酯1.5mmol/l HDL 1.23mmol/l LDL 3.09mmol/l 空腹血糖 6.3mmol/l 血钾 4.4mmol/l
2008.12.29血常规：WBC 16.48×10^9/l N76.3% Plt 454×10^9/l Hb 132g/l；2008.12.29血生化：肌酸激酶 18u/l LDH 361u/l 肌酐 37umol/l 血钾 4.9mmol/l 血钠 140umol/l TNI <0.01；2008.12.29凝血全套：PT 12.6s APTT 39.1s TT 14.9s FIB 4.72g/l

特殊检查及重要会诊

2008.12.4头颅CT（253409）：右侧颞顶叶少量出血。右侧顶叶低密度灶。

2008.12.3头颅CT（253409）：右侧颞枕顶叶交界处微量出血。

2008.12.5头颅MRV：上矢状窦及右侧乙状窦扩张，右顶枕叶异常信号。右侧中耳乳突炎。

2008.12.5头颅MRI增强：上矢状窦，窦汇扩张伴信号不均匀，提示静脉栓塞改变可能大，伴右侧颞枕叶、顶叶灶性出血及梗塞。

2008.12.5头颅CT：右侧颞顶枕叶少量出血，右侧顶叶低密度灶内高密度影增多。

2008.12.12EKG：窦性心律，ST－T改变。2008.12.12胸片：两肺未见明显实质性病变。

2008.12.13EKG：窦性心律。2008.12.15EKG：窦性心律，T波改变。

2008.12.15下腹部CT增强：子宫多发肌瘤可能。2008.12.15上腹部CT增强：未见明显异常。2008.12.17头颅CT：右侧额顶叶大面积水肿。2008.12.19EKG：窦性心律，T波改变。

2008.12.31头颅MRV：上、下矢状窦后部及直窦、窦汇、横窦未见显示，仍考虑静脉窦栓塞性病变。2008.12.31头颅MRI：右侧额、顶叶皮层区血肿（亚急性期），伴少量蛛网膜下腔出血。

2009.1.4 EKG：窦性心律，T波改变。2009.1.4胸片：两肺未见明显实质性病变。

2009.1.6 EKG：窦性心动过速，完全性右束支传导阻滞。偶发室早。

诊疗经过

患者入院后行相关检查，明确诊断，给予脱水降颅压，保护脑细胞，减轻脑水肿，积极抗感染，止痉，对症支持等治疗。多次向家属交待患者病情重，随时可能出现呼吸心跳骤停等危及生命的情况，患者家属表示理解。患者呕吐症状逐渐好转，能进食。

12月12日上午患者突然在解大便时出现神志不清，血压下降，给予升压，扩容等治疗后患者神志逐渐转清，血压稳定，再次告知患者家属病情危重，随时可能危及生命，且患者可能会并发深静脉血栓，肺栓塞等情况。12月19日患者头颅CT提示右侧额顶叶大面积水肿，下肢深静脉血栓形成，反复向家属交待患者病情危重，经家属同意，给予抗凝，继续脱水减轻脑水肿，保护脑细胞，对症支持等治疗。患者左下肢水肿逐渐消退，精神有所好转，反应正常，能正常进食。

1月6日晨患者突然出现意识丧失，呼吸心跳骤停，给予心肺复苏，强心，升压，气管插管接呼吸机机械通气，心脏起搏器维持心率等抢救，告知患者家属患者预后差。抢救4小时余患者昏迷，瞳孔散大，无自主心率和呼吸，大动脉搏动消失，于10am宣告死亡。