肝豆状核变性的彩色多普勒超声改变

 ( 附36例分析 )

[摘要] 目的 通过分析肝豆状核变性的超声征象及其病理变化与临床表现以进一步提高我们对Wilson病的认识及诊断的正确率。方法 全部36例均行彩色多谱勒超声检查，回顾性分析其病理变化及临床表现。结果 彩色多谱勒超声提示全部病例都有不同程度的肝损图像及门静脉血流指数的改变。大致可分为四型：弥漫性点状增强型：16例表现肝区光点弥漫性点状增强回声；光点增粗型：12例呈肝光点增粗型硬化；小结节型：5例呈肝结节型硬化大结节与小结节并存型：3例声像图表现为肝区大结节与小结节并存，局部似肿瘤样改变。根据超声不同的表现均有不同程度的门静脉血流动力学改变。大结节型与小结节型的肝硬化门静脉血流明显降低。结论肝豆状核性变声像图最多表现为肝区光点弥漫性点状增强及肝光点增粗型。特别是肝区光点弥漫性点状增强最具特征性。

[关键词] 肝豆状核变性彩色多谱勒超声肝损声像图

    Changes of the color Doppler ultrasonic imaging in patients with HLD

Abstract：Objective: To observe the echographic changes of liver in patients with hepatolenticular degeneration (HLD). Method: Thirty six patients with HLD had color Doppler ultrasonographic study on their liver and blood stream index of portal vein. Result: The ultrasonic features of liver and blood stream of portal vein in all patients with HLD had certain abnormal changes to different extent. The ultrasonic changes of liver can be divided into four types: disfuse spotty enhanced type(16 cases), spotty widened type(12 cases), nodule type(5 cases) and greater tubercle combined with nodule type(3 cases). The ultrasonic changes of blood stream of portal vein had the most distinct decrease in greater tubercle combined with nodule type patients. Conclusion: Disfuse spotty enhanced type and spotty widened type are the most common ultrasonic changes in patients with HLD, and especially disfuse spotty enhanced type is the most characteristic change.

Key words: hepatolenticular degeneration, color Doppler ultrasonic, hepatic injury imaging

       肝豆状核变性（HLD）也称Wilson disease，是一种常染色体隐性遗传性铜代谢障碍引起的疾病。过去认为本病较少见，随着医学诊断水平的提高，发现本病日益增多。多于青少年期起病病程为慢性进行性，累及肝、脑、眼、肾等多个系统及器官而使诊断变得复杂化。患者虽有肝功能异常与血液学异常，但常被怀疑其他疾病而延误诊断。我们分析38例在我院脑病中心两年来收治的HLD病的超声表现，以提高对HLD病的认识及诊断的正确率。

材料与方法

       本组病例：男性20例，女性16例，年龄5-48岁。其中10-20岁16例，5-9岁14例，21-48岁6例。据文献记载HLD病男性多于女性^[1]，但本文的病例男女患病比例无显著差异。发病年龄段以8-20岁为居多。18例表现为慢性肝病症状群，其中12例患者因肝功能异常伴HBSAG阳性曾被误诊为慢性乙型肝炎后肝硬化；15例表现为肢体舞蹈样动作及运动迟缓等神经系统症状；3例因反复牙龈出血而在口腔科就诊后发现血小板减少和肝脾肿大。其中：4例有腹水和下肢水肿；15例同时有慢性肝病症状及神经系统症状；6例有家族史。血清铜蓝蛋白、血铜均降低，尿铜增高。眼斜裂灯检查角膜K-F环34例阳性，CT证实大脑基底区的豆状核变性34例。36例均用ATL HDI-3500型彩色多谱勒超声仪观察肝脏的声像图表现、门静脉血流峰值及脾脏大小。全部病例均临床确诊为HLD，并经临床给予低铜饮食及二巯基丁二酸钠静脉排铜和复方中药等综合治疗^[2]。

结  果

        彩色多谱勒超声检查主要表现为不同程度的肝损图象并伴有不同程度的脾肿大和肝门静脉血流的改变。16例声像图表现为肝区光点呈弥漫性点状增强回声，声像图类似于脂肪肝，但又不同于脂肪肝，它没有明显的脂肪肝近场“云雾”状改变，也没有明显远场衰减。它表现的“弥漫性点状增强回声”是那种实感性很强、粗点状、弥漫分布的强回声（图1）。肝门静脉右支血流峰值在18-26cm/s之间；脾大小在正常范围。12例声像图表现为肝区光点呈增粗不均匀状改变，它和肝炎所致的肝损肝硬化图象无明显区别（图2）。脾有不同程度的增大，肝门静脉右支血流峰值在15-20cm/s之间。5例声像图表现为肝区光点呈均匀小结节状改变，它与肝炎所致的结节状肝硬化图象无明显区别，肝门静脉右支血流峰值均在18cm/s以下。脾明显的增大，门静脉和脾静脉均增宽。3例声像图表现为肝区大结节与小结节并存，局部似肿瘤样改变。肝区表现为大小不等的团块样回声，边界欠清，形态欠规则，彩色血流不明显，其周边无彩色血流环抱（图3）。脾明显的增大，门静脉和脾静脉均增宽。肝门静脉右支血流峰值均在18cm/s以下。与肝脏肿瘤的不同点是：肝脏肿瘤呈膨胀性生长有较强的立体感，周边有声晕或境界较清，其周边有彩色血流环抱或其内有新生血管显示。以上5例肝结节状改变和3例肝肿瘤样改变均作CT检查排除肝脏肿瘤。

讨  论

        关于肝豆状核性变发生机制有几个学说^[3]：1.该类患者胆汁中与铜结合的正常物质缺陷，可能是鹅脱氧胆酸与牛磺酸结合缺陷，导致胆汁分泌铜功能障碍。2.肝脏铜结合蛋白合成异常，导致蛋白对铜的亲和力增加。3.目前较为合理的学说，是肝脏细胞的溶酶体参与铜的代谢过程，实验观察到，HLD病患者肝细胞溶酶体缺陷干扰了铜由溶酶体分泌到胆汁中去的过程，从而导致了HLD病患者肝脏含铜量的增加。

        总之，HLD病是由于肠道对铜的分泌障碍，这一障碍是先天性，有基因缺陷的患者，在生后三个月不能合铜正平衡代谢转为正常，使铜正平衡代谢持续存在，结果导致了铜在体内的堆积。肝脏最早的组织学变化是光镜下小叶周边区肝细胞核内糖原变性。核内糖原成块或呈空泡状，有中等程度的脂肪浸润。脂肪滴由甘油三脂组成，以后脂肪滴数量增加，并融合增大。脂肪变性从形态学上与酒精脂肪变性相似，与脂肪变性并存或在脂肪变性前就已发生病变的细胞器是线粒体，线粒体体积增大、膜分离、嘴扩张、呈晶状体排列、有空泡、基质呈显著颗粒^[4]。随着有效的排铜治疗，线粒体变化可以减轻甚至消失，说明线粒体的变化是由铜的毒性作用引起。

        肝脏由脂肪浸润到肝硬化这一过程的变化速度个体差异很大。某些患者可发生慢性活动性肝炎，可有单核细胞浸润，多数为淋巴细胞和浆细胞，可有碎屑样坏死，并且这种坏死可越过界板，可有肝实质塌陷，桥接样坏死和肝纤维化，这慢性活动性肝炎相鉴别。肝脏病变可自然缓解，可进展为大结节性肝硬化或很快发展为爆发性肝炎，后者治疗效果很差。

在肝硬化的形成过程可能有肝实质的炎性细胞浸润或实质性坏死，最终形成大结节或小结节并存的肝硬化，纤维分隔可宽可窄，胆管增生，还可伴有Wilson病早期的一些病理变化如核糖体变性、脂肪变性等。

        发病年龄轻为肝豆状核性变的重要特点，虽在婴幼儿期肝脏就已有铜的蓄积，但6岁前罕有肝病症状发生。有学者总结150例患者分析发现，50%在15岁前发病，且半数有家族史^[5]。本组患者首发平均为14岁。首发症状因人而异，以肝病为首发症状的略多于神经系统，部分患者同时出现两个系统受累表现。对HLD病来说，如能抓住患者年龄轻，肝脏损害、神经系统表现、眼科K-F及颅脑CT基底区低密度这几点，作进一步检查，其诊断还是不难的。特别是随着肝脏B超的普及和应用，部分患者有典型的HLD声像学改变，有助于提高诊断的准确性。