北京东四中医医院  范维乾 

文摘：人说中医不微观不现代不先进不科学，乌云压顶，郑声靡靡，国学岌岌，黄帝无泪！七旬老医不忍坐视，鼎力推出《中医说微观》系列，分子细胞，纵横驰骋，“肉眼中医”即将逝去，一个崭新高端的现代的“显微中医”时代已经到来！本文仅就糖尿病的片段一角，演绎清·黄元御的八卦藏象理论，演示中医挺进微观的无限精彩，博大精深的无穷魅力！晴空万里，与时俱进，黄帝笑眠，中华扬眉！

关键词：巨系统  元气  藏象  分子细胞  精津  线粒体  丹灶  痰热湿  逆犯心神

    中医之水谷精微主要指糖、脂质、蛋白质这三大营养物质。因为是外源性的“身外之物”，必须经过人体的“加工与变化”生产程序,才能发生营养作用，这是一个复杂的巨系统工程，黄帝们谓之脾主运化。如土地是万物之本一样，脾主运化是生命赖以生存的根本，谓之脾土为后天之本。

    张景岳说：“形即精也，精即形也”，“精之为物，重浊有质，形体因之而成也”。这是黄帝们的唯物观，肾精是形体的物质基础。所以肾精指蛋白质、脂质、多糖等基本结构物质。张景岳说：“精化为气，谓元气由精而化也”，认为肾精中蕴藏着生命原动力，称为元气或肾气。目视手动，心脑思考，递质钠泵，以及脾主运化、肝主疏泄等等，皆以肾精元气为动力。

    《黄帝内经》说：“人始生，先成精，精成而脑髓生，骨为干…”，还论述了在肾精作用下，生长发育不同时期的形体表现，如齿牙毛发月经等等。毋容置疑，中医学的肾精，一指先天遗传，二指成形材料；前者相当于核酸DNA，后者相当于蛋白质和细胞；前者是先天肾精，后者是后天肾精。先天肾精DNA决定后天肾精蛋白质和细胞，或者说蛋白质与细胞的生命原动力或元气来自先天肾精DNA。

    所谓藏象理论的心肝脾肺肾，是对人体巨系统的分类名称。巨系统的特性是普遍联系的“互联网”。所以黄帝们又说：“肾上连肺”，这是说肾精是一个随时变化的生命态，当蛋白质未“化气”时，其时空性谓之肾藏精，元气蛰伏在肾精，如冬日万物收藏，蓄而未发，静如止水，动如脱兔，当肾精“精化为气”，元气释放而推动生命活动，就变成了另外一种生命态，笔者称为肺藏津。肾精如水，肺津如云；肾精重浊而在下，肺津轻灵而在上；肾精守而不走，肺津走而不守；精升化津，津降生精，天气下为雨，地气上为云。蛋白质升而化津，生成了氨基酸和多肽；核酸升而化津，生成了核苷酸；脂肪升而化津，生成了脂肪酸（FFA）。肾精蛋白质和细胞可以直接化气，如白细胞游走抗邪，红细胞纳氧释氧，抗体补体受纳腐熟抗原，钠泵升水钠于血脉等等。也可以变化为肺津，津升化气而发生生命活动，如多肽类介质、递质、激素们，五彩缤纷，演绎无穷！无论直接或间接化气，这个“化气”生命态谓之肺胃主元气。如胰高血糖素、胰岛素都属于肾精化生的肺津，前者升糖属于肝，后者降糖属于肺，皆属于肺胃元气。唐容川说：“肺之津生于肾中”，肖京说:“胃气一充，津液自行”，庆云阁说：“胃主四肢，为津液之主”，关于津液有肾肺胃三说，笔者认为，津液之根在肾，表达为肺胃，肺胃主一身之津液，主一身之元气。三磷酸腺苷（ATP）属于核苷酸，也是肺胃之津，津升化气则供应能量，是人体所有生命活动的总元气。

    脾主运化，广义指所有的生命活动，狭义指营养物质的运化。因为这是一个复杂的系统工程或程序，藏象们无不参与，不过以脾作了总命名。来自食物的营养物质（水谷精微）结构不同于自身，乃异体之物，“阴湿”之性极重。张景岳说：“胃中阳气，其热如釜”，蒋式玉说：“胃之纳，脾之运，皆火之运也”，张聿青说：“胃为阳土，水谷至此，顷刻即消，吾身之一丹灶也”。营养物质运化的终极场所是细胞，尤其是细胞内的线粒体，“其热如釜”，氧化力极强，是水谷精微由“生”变“熟”，由异变己的“丹灶”。笔者称肺胃主受纳腐熟，肺胃主氧化。黄帝们只有肉眼，不知道细胞，但再笨之人也知道食物由生变熟的道理，知道人的气力来自水谷精微的“化气”。认为水谷精微必须经过从鼻吸入的天阳之火的“火运”（腐熟氧化）才能生成元气。认为肺气象天，吸入天火，完成运化。黄帝们说：“脾气散精，上归于肺”，指出脾主运化的高级阶段是肺的气化作用。这和现代所说的初级运化在细胞质进行，然后生成的丙酮酸要“上归”进入线粒体高级氧化阶段完全吻合。线粒体的三羧酸循环（TCA）、氧化磷酸化、电子传递系统即呼吸链属于肺胃主氧化的“火运”，线粒体其根在肾，命火熊熊，其标肺胃，腐熟氧化，乃“吾身之一丹灶”，最后生成了元气ATP。

    糖和脂质分子中的氢、二氧化碳，以及中间产物酮体皆属阴湿之性，通过线粒体“丹灶”的“火运”，使之释放能量生成元气ATP，同时生成的水成为水液，生成的二氧化碳等水湿之物从气道和水道排出。同时，为了抗衡水湿的毒性作用（酸中毒），人体还有属于肺胃的“燥气”（碱贮备）系统，即燥湿平衡或酸碱平衡。陈平伯说：“燥令从金化，燥热归阳明”，黄帝们的肺胃之“燥”包括酸碱平衡的碱贮备。

    人体能量主要来自糖运化，脂肪居于次位，再次是蛋白质，蛋白质主要作用是成形。当糖运化障碍时，FFA成为主要供能物质，就会产生多量运化中间产物酮体，发生酮症酸中毒（DKA）。糖尿病肾肺胃阴虚，胰岛素降糖乏力；同时，金虚不能制木，肝阳上亢，木火刑金，胰高血糖素、儿茶酚胺、生长激素等升糖升脂太过，脂肪分解加速，FFA居高不下，运化不及，酮体堆积，成为DKA。酮体中除了丙酮为中性，乙酰乙酸和β-羟丁酸均为酸湿，消耗肺胃燥气。

    糖、脂质皆高能物质，运化正常时是供能物质，运化失常时，气有余则为热，能量堆积反而变成热邪。因为它们本是湿邪，所以成为湿热。如高血糖的“高”，超出了生理，有余则成为湿热病邪，它能糖化蛋白质及生成超氧化物，属于湿热及燥热病邪。

    FFA是阴湿之物，必须进入线粒体的TCA（三羧酸循环），腐熟氧化。肉毒碱棕榈酰转移酶使FFA进入线粒体，属于“上归于肺（线粒体）”的肝阳之气，在DKA时，肝阳上亢，升糖之阳气太过，降糖之阴气不足，属于肝阴气的丙二酰辅酶A缺少，不能制止肉毒碱酶的“上归”作用，过量FFA进入线粒体，就会生成酮体。

    黄帝们用两分观念把复杂的人体结构看成两个层次。如血脉为内为营分，血脉外广大的领域为外为卫分，前者属于肝脾，后者属于肺胃，肝脾主营分，肺胃主卫分。《黄帝内经》说咸盐入血，血与咸相得则凝（高渗），凝则胃中汁注之而胃中竭（细胞内液向血脉转移），发生了口渴。所说的“胃”即指血脉外广大的细胞群。高糖高酮则营分血热，渗透压升高，卫分的细胞内液“注入”血脉，肺胃水津缺失而津亏，出现了烦渴多饮、呕恶纳呆等。营分为里卫分为表，卫分外通孔窍，包括气道、水道、谷道、汗孔等，专为排出水湿而设，谓之肺胃通降。肺胃通降则排粪排尿排汗排二氧化碳。心属于火，但心火宜降宜清，肺胃通降，排出水湿热毒物，营分水湿得以从卫分而泄，则心神得安，故肺胃肃降则心火得降，有清心护神作用。DKA时，肝阳上亢，营分血热，卫分肺胃肃降失司，湿热蕴积，“逆传心包”，发为神昏。对于肺胃与心神的关系，前人多从胃府阳明胃热阐述。庆云阁说：“神昏是胃经热极乘心”，何元长说：“胃热乘心，神识昏冒，妄言不休”，《验方妙用》说：“胃热蒸脑，无不发现神经诸病也”，陈平伯说：“燥令从金化，燥热归阳明”，吴达说：“胃为阳明，化气于燥金”。笔者则称，肺胃为阳明，一气相通，属于同一个藏象。肺胃湿热壅盛则“逆传心包”，蒙蔽心神。

    黄帝们说：“胃者六府之海”，“六府者，所以化水谷而行津液者也”，肺胃所主的卫分或胃府乃人体津液的流通通道，以及津液们各显神通，登台表演的广阔天地！而且因为肺胃外通体表孔窍，直接向大自然开放，能对津液进行调节。尤其是尿窍至关重要，管道盘绕，蜿蜒绵长，为水津们的“升降出入”留下了时间和空间，是津液们交流互通的“胃为之市”，“肾为胃关，开窍于二阴”，从而调节水津，平衡酸湿。高学山说：“心阳心液，起于胃阳胃液”，“阳明胃府，为营血之源”，“心中之阳神，常依附于胃中之阴气”，黄帝们非常重视心胃关系，因为卫分胃府阳明既是营分水津的供给者，又是营分水湿热邪的排出者，直接关系到心神之清明或神识昏冒，笔者称为心胃相关，心胃一体。在DKA时，酮体等湿热病邪弥漫于肺胃气分，如北京夏日桑拿，不仅熏蒸心脑，还从水道带走大量水津，又加以呕恶丢水，进水也少，于是肺胃水津亏虚，心神昏冒，继而血脉不充，循环衰竭，营卫阴阳离决，发为休克之厥。

    张聿青说：“人身之津液，流布者即为清津，凝滞者即为痰湿”，“惟胃有蕴聚之痰，斯胆失下行之路，于是甲木生火，火即化风”。王纶说：“痰乃津液之变，如天之霜也”。笔者已经讨论了痰邪（参“中医说动脉粥样硬化”《中医临床研究杂志》2010年7月刊），认为痰乃精的病理性产物，即精发生非生理性的三变（变性变形变态）成为痰。精升生津，把精比喻为水，则津就如云雾，一物两态而已。故痰乃精津之异变。酮体属于脂肪精生成的津，正常运化时是肺胃之津，堆积则三变为痰邪。所以，酮体一邪，一身而兼痰湿热三邪。肺胃胆喜肃降，清化痰湿热邪，如炎暑汗蒸，忽来萧萧秋风，尽登清凉世界矣。胆属于胃府，乃专司信息传递者。凡神经、激素、免疫介质、细胞之间的普遍联系离不开传神之津的传递，黄帝们称为胆者中正之官，决断出焉，凡十一脏取决于胆。笔者称肺胆胃主传递信息，传递通畅谓之肺胆胃通降。在DKA时，痰湿热邪耗津阻气，阻滞肺胃肃降之道，信息“塞车”，变为痰邪，于是逆而犯心，熏蒸心神。