加载中…椎动脉型颈椎病的国内研究进展
(2014-03-30 22:16:22)
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椎动脉型颈椎病(CSA)是颈椎病中常见的一种类型，其发病仅次于神经根型颈椎病，［1］直接危害人类的健康。近年来，国内外学者都非常重视本病的研究取得一些进展。现将其发病机制、诊断技术及治疗综述如下：
1 发病机制
1.1 受压 钩突位于椎体上缘，有人认为，Luschka关节的骨赘增生将压迫椎动脉，轻者引起“椎动脉综合征”，［2］重者椎动脉栓塞，认为增生压迫是CSA发病的主因。王欢［3］为研究受压迫机制，建立了椎动脉受压的动物模型，17只大耳白兔经颈前正中入路，在颈椎间骨膜下椎动脉内侧植入骨块，术后彩色多普勒、椎动脉造影及CT检查的结果与临床检查CSA的特点相同，有特征性血液动力学指标改变，说明受压是CSA发病因素之一。
1.2 体液因子 有人认为术中误伤椎动脉结扎后，患者并未出现椎基底供血不足的症状，相反，一些体液因子将在CSA中起作用。冯世庆［1］用放射免疫方法研究内皮素(ET)在CSA患者血浆中的变化，发现CSA患者ET含量明显高于正常对照组约3倍；术后血浆ET含量明显低于术前ET含量，约1/3。作者认为其机理可能由于：①颈椎退变致椎动脉受压，经壁压力增高，缺血、缺氧，内皮细胞产生大量的ET，释放入血，作用于小脑和脑干的受体；②椎动脉的长期慢性刺激，ET释放增多，机体反应性增高，受体上调；③颈椎转颈运动时，加重椎动脉缺血、缺氧，内皮细胞产生大量的前原内皮素，形成ET；④手术后椎动脉经壁压力下降，内皮细胞逐渐恢复，ET分泌减少。
1.3 微循环 1957德国Auton等提出椎动脉在枢椎横突孔至枕骨大孔有4个弯曲；倪文才［4］报告国人椎动脉在这一段有6～7个弯曲，经测量发现颅内远侧椎动脉支配桥脑、延脑等的动脉支管径很细小，如桥脑支管径为0.1～0.5mm，内听动脉的管径平均为0.2mm，由此可见椎动脉走行的多数弯曲和支配脑干的细小营养血管使椎动脉系血流缓慢，容易导致脑干相应部位供血不足，微循环障碍。陈果祥［5］对36例CSA患者和36例正常人的甲襞微循环，通过检测微循环血管管袢清晰度、形态、管袢周围状况、血流速度和管径证实CSA患者微循环有明显障碍。孙宏文［6］通过40例颈椎病患者的血液流变学指标观察，认为血液粘滞度增高可能会引发颈椎病和/加重颈椎病病情。
1.4 刺激 顾慎为［7］认为椎动脉管腔狭窄的主要原因并不是骨赘的机械性压迫，而是椎动脉弯曲及管壁因受刺激而痉挛之故。倪文才［8］也认为椎动脉壁分布有交感神经纤维，该神经纤维受到持续性刺激可引起椎动脉挛缩，影响供血。
1.5 应力应变 余家阔［9］进行了实验性应力应变分布改变对颈椎组织结构的影响研究，认为颈部软组织的异常在颈椎病发病中的作用与颈椎骨和颈椎间盘一样不容忽视，正常颈椎应力应变改变后所致的颈脊柱的形态改变是颈椎病发病机制的形态学基础。杨阳明［10］研究认为在椎间盘退变变薄时，钩椎接近上位椎体，其与上位椎体间的椎间盘变为致密，此时钩突处的应力近似于接触点，钩突成为应力集中区，其应力水平高于椎体的任何部位，这是引起退变的颈椎钩突增生最多见的原因之一。祝曙鸣［11］认为应力刺激骨组织，成骨细胞活跃，增生占优势，引起了异常的骨质增生。
2 诊断新技术
2.1 经颅多普勒超声(TCD)：目前，国内对椎动脉血流的无创性研究主要采用彩色多普勒血流显像。［12］张新书［13］研究了46例颈椎病患者和30例正常人椎动脉的多普勒血流图，椎动脉的血流峰速度正常人为40±17cm/s(左)、39±18cm/s(右)；患病组为33±25cm/s(左)、32±21cm/s(右)。张佩文［12］用多普勒测量了80例颈椎病患者的椎动脉的血流峰速度，51～60岁组为37±8cm/s；60岁组为33±8.4cm/s；较相应年龄正常组44±9cm/s、41±10cm/s明显减慢(P<0.001)。曹起龙［14］测量的正常峰流速均值为46.4±6.3cm/s；陈惠德［15］采用自身对照研究方法对35例CSA患者和14例正常对照者进行TCD转颈试验，TCD转颈试验能够为常规TCD检测正常的CSA患者提供血流动力学改变的客观依据。
2.2 MR血流测量 陈彦［16］采用电影相位对比(cinePC)MR血流测量技术测量正常组左侧椎动脉PSV平均值为41.2±6.0cm/s，右侧为40.8±9.3cm/s；左侧椎动脉VFR平均值为152.8±47.5ml/min，右侧为138.4±40.6ml/min；患颈椎病椎动脉PSV、VFR的平均值为29.3±7.4cm/s、83.0±26.4ml/min。与超声比较，MR的优势在于不仅可以直接显示血速度和流量，而且能反映心脏的收缩、舒张运动对血流的影
响，更为全面地反映椎动脉的血流动力学状态。
2.3 椎动脉动脉法数字减影血管造影(DSA) 冯世庆［17］对50例拟诊为CSA患者进行DSA研究，对于血管狭窄部位，采用计算机自动分析几何或密度法测定，在头颈转位于血管同侧和对侧动态观察程度，结合临床发病和转颈试验，提出动态观察血管病变和计算机自动分析狭窄程度在椎动脉型颈椎病的诊治中，具有重要的临床意义。
2.4 椎动脉造影 椎动脉造影不仅是本病的一项可靠检查方法，而且能为制定手术方案提供可靠依据。［18］杨敏杰［19］认为转颈能诱发患者症状发作，而且有些椎动脉的压迫病变只在转颈时才能出现，因此造影时的X线投照位置应对第一侧椎动脉采取中立位，左右头颈旋转位的正侧位X线拍片。
3 治疗
3.1 牵引 周章武［20］进行了颈椎病牵引位置的探讨，认为CSA不宜颈椎前屈牵引，应采用后伸牵引，角度为15°。邱平［21］采用枕-颌式坐位牵引方式，牵引重量男性一般为7～8kg，女性5～6kg，之后根据患者对牵引的反应调整牵引生理，有效率为100%。
3.2 手法 许世雄［23］对中医推拿颈椎间歇性拔伸手法进行了生物力学分析，从理论上证实了该手法对颈椎产生的应力分布符合临床对应力的要求，对椎基底动脉缺血型颈椎病施行该手法，即时TCD检查提示血流参数等有显著性改变，说明间歇性拔伸手法对VBI有很好的疗效。章家福［23］采用一指禅推、扫散、按揉、推桥弓、滚法等手法，作用于风池、风进府、肩井、桥弓、头面部阿是穴及颈肩背部等，结果痊愈56.3%，总有率为100%。
3.3 针刺 赵惠馨［24］以针刺风池、百会、络却、颈椎夹脊穴治疗椎-基底动脉供血不足所致的眩晕等病症，经过102例观察统计，总有效率为88.7%。肖伟［25］采用针刺合刺五加静滴治疗，针刺组取颈部夹脊、肾俞、脾俞为主，肝肾不足加肝俞、三阴交、太溪，气血不足加心俞、膈俞、足三里，痰湿阻络加胃俞、足三里、丰隆；针药并用另以5%葡萄糖液500ml加刺五加注射液20ml静脉滴注，每日1次，与针刺同日进行。结果针刺组有效率为66.67%，针药并用组为89.58%。姚志方［26］采用针刺治疗CSA，主穴为四神聪、风池、相应颈椎夹脊，配穴为肩井、肩骨禺、风池、外关、八邪等，并于每晚临睡前口服西比灵10mg，三餐饭后服复方丹参片，每日3片。认为针药并治对预防颈椎病椎动脉型进一步发展，防止脑血管意外，是一种有效的方法。
3.4 药物 李飞跃［27］总结名老中医李国衡治疗CSA的经验，辨证分肾虚肝旺型、气血两虚两型、气虚瘀滞型、痰湿阻滞型，分别用益气通脉汤、加味八珍汤、补阳还五汤、温胆汤等治疗，疗效显著，经验独特。姚源璋［28］根据张仲景《伤寒杂病论》中风痹证、风痹证治疗方法，结合长期临床实践，研制成颈灵合剂，治疗CSA35例，结果临床治愈57.13%，有效率100%。赵聚凯［29］认为颈椎病发病与“血瘀”有关，选用活血化瘀中药制成颈椎通胶囊(由川芎、当归、生地、桃仁、红花、黄芪等11味组成)治疗各型颈椎病407例，随访60例，结果显示，半年复发5例，1年内复发6例，93.1%的患者疗效巩固。杨和民［30］用寄生当归汤(寄生15g、当归15g、川断19g、枸杞子20g、山茱萸10g、川芎10g、丹参15g、三七6g、桃仁6g、白菊花10g、法夏15g、生姜10g)治疗CSA89例，治愈36例，总有效率92.13%。邱德华［31］运用石仰山椎脉回春汤(牛蒡子、僵蚕、三麻、当归、赤白芍、桂枝、黄芪、狗脊等)治疗162例，总有效率为93.21%。程珠炉［32］用参芎眩晕丸(丹参、川芎、葛根各30g，细辛、肉桂各3g，白芷、天麻各10g，白术、蜈蚣各20g，石菖蒲12g，法半夏、茯神、远志、羌活各15g，制马钱子1.5g，甘草8g)配合针灸治疗椎动脉型颈椎病56例，结果显效17例，好转36例，无效3例，总有效率94.6%。侯军［33］应用小剂量山莨菪碱穴位注射治疗20例，有效率为100%。
3.5 综合疗法 张强［24］治疗CSA200例，其中100例采用单纯每天床头颈椎牵引，静脉输能量合剂500ml，20%甘露醇250ml治疗；另100例采用包括每天颈椎微机牵引，静脉能量合剂500ml，20%甘露醇250ml，维脑路通40mg，脉通加复方丹参，高压氧、体外反搏，口服卡兰片、雅伴片、西比灵，以及按摩推拿、针灸、离子导入综合治疗，结果第二种综合治疗效果明显高于第一种治疗。丁义美［35］运用颈椎牵引、手法推拿和颈椎保健操等综合治疗63例，结果治愈34例，显效18例，有效11例，总有效率100%。
3.6 物理疗法 CSA传统用超短波、正弦调制中频、厘米波等方法治疗，但对椎动脉血流改变不大，治疗效果不很满意。近十多年来，用分米波治疗CSA获得新进展。［36］吴弥群［37］用分米波治疗CSA43例，结果治愈率48.84%，总有效率为90.7%。冯世庆［38］治疗椎动脉型颈椎病108例，68例采用非手术治疗，40例采用手术治疗，认为对于诊断明确拒绝手术治疗的患者，应用高压氧结合扩血管药物治疗，疗效优于高压或单纯用药物治疗，与手术组对比，有显著差异，提示对于CSA的保守治疗，应采用高压氧结合扩血管药物综合治疗。
3.7 手术 随着对其疾病认识的提高，手术方法也不断改进。1958年Verbiest采用切开横突孔前壁，清除骨赘。1976年Hukubo在显微镜下行增生钩椎关节切除。1984年刘植栅［39］用切除横突孔前壁椎动脉减压治疗。1991年陈鸿儒［40］提出双减压椎间植骨融合术治疗；冯世庆［38］认为椎动脉型颈椎病绝大多数发病是由于椎动脉周围交感神经受激惹，反射性使椎动脉产生血流动力学障碍。因此在消除对椎动脉激压因素的同时，有必要行椎动脉周围交感神经纤维剥离，故采用椎动脉外膜剥离术，且疗效分析表明，此术式优于其他术式，但对合并颈椎不稳患者应同时行椎间植骨融合。
3.8 护理 左念［41］通过31例椎动脉型颈椎病的观察，提出严密观察发作期患者血压、心率、心电图及水、电解质变化，及时给以相应处理，加强基础及心理护理，以减轻患者的恐惧心理，避免各种诱发因素，配合医生治疗，是防治CSA不可缺少的内容之一。
椎动脉型颈椎病的临床研究进展(文献综述) 2005-4-28
【摘 要】摘要椎动脉型颈椎病(CSA)是颈椎病中常见的一种类型，以椎动脉受压或刺激而造成椎─基底动脉供血不全而出现的症侯群。近年来，国内外学者从椎动脉型颈椎病的发病机理、临床诊断及临床治疗等各方面对本病作出研究和探讨，并取得一定进展。本文会以时间为经，以个例事实为纬的方法将本病的临床研究进展从发病机理、诊断标准及疗效评价标准、治疗方法及手法进展三方面作一文献综述，并作出归纳、总结、建议及趋向预测，以达到借鉴、启示和指导作用为目的。
【Abstracts】
颈椎病在中医学中没有相应的病名，但中医古籍中关于颈椎病的论述却有很多，主要分散见于“眩晕”、“头痛”、“项强”、“颈肩痛”、“痹证”、“痿证”、“痉证”、“瘫证”等。现时最早关于颈椎病有关记载是马王堆出土医书《足臂十一脉灸经》，所记载的是痹痛症：”病足小指癈，膊痛、脚痛、睢痛、腰痛、挟脊痛、项痛、手痛”。此外《灵枢‧经脉篇》亦有相关的描述：”不可以顾，肩似拔，臑似折。颈颌肩腢肘臂外后廉痛”。说明2000多年前，我国医学对颈椎病已有一定的认识。至于对椎动脉型颈椎病类似的描述，则见于《灵枢‧口问篇》”故上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”《灵枢‧大惑论篇》”邪中于项，因逢其身之虚，其入深，则随目系入于脑，入于脑则脑转，脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣。”
1. 发病机理
1926年Barre和Lieou首先椎测椎动脉型型颈椎病由颈柱关节炎刺激颈后交感神经丛引起眩晕，视力模糊等综合症状，称为颈后部交感神经综合征，引起医学界的重视。[1]1949年，Banschi、Rocharx两氏采用颈性眩晕这个名称，强调其与交感神的关系,其后有人支持这种说法，认为椎动脉接受来自椎交感神经丛支配，此交感神经兴奋可引起椎动脉痉挛而使患者产生眩晕。[1]1957年Tatlow作了关于椎动脉压迫综合征的文章,并对颈性眩晕的发病机制作了分析,强调了骨赘形成对椎动脉的压迫。近年来随替对椎动脉型颈椎病基础研究的进展,学者们已从解剖学和病理生理学角度对本病的发病机理有了深一步的认识。[1]
1998年张清和孙树椿总结1998年或之前的中外学者对椎动脉型颈椎病(CSA)的发病机理的认识，“多数学者认为椎─基底动脉系缺血是引起颈性眩晕症状的重要原因，而其病因可能是椎动脉的直接受压和梗阻或是椎动脉丛受刺引起动脉管壁的痉挛。”[2]张氏和孙氏指出”椎动脉丛受刺引起动脉管壁的痉挛”引致本病发生的论点越来越受到重视。此外，他们归纳了椎动脉型颈椎病的发病机理当时的主要学说有二种，分别是「机械压迫学说」及「交感神经受刺激学」。
1999年高志明[3]认为椎动脉型颈椎病致病因素可以归纳为四个方面，第一，椎动脉周围骨质增生性改变，特别是椎动脉前方的钩椎关节及后外方关节骨质增生，造成椎动脉压迫、扭曲、狭窄等改变所引致椎基动脉供血不足，第二，椎基动脉粥样硬化使管腔狭窄及管壁弹性减低，当患者转动头部时，间接加重了基底动脉的供血不足；此外，粥样硬化的斑块可直接造成管腔的局限性狭窄，从而造成椎基动脉供血不足。高氏更指出这是椎动脉型颈椎病的主要原因。第三，椎动脉周围软组织改变，最后可以形成瘢痕粘连，从而压迫并刺激椎动脉及周围交感神经纤维。2002年吴连国[4]杨米雄对椎动脉型颈椎病发病机理作出新的观点，”颈后软组织原发病变，特别是颈后三角软组织的痉挛和无菌性炎症对椎动脉产生的影响”。
1.2临床表现
椎动脉型颈椎病(CSA)的临床表现常有颈肩痛,与神经根型大体相同，但其主要表现为眩晕、头痛、猝倒、耳鸣、恶心呕吐等。现将近年我国对临床表现的症状及体征作一归纳综述：
1.2.1症状
(1)眩晕:眩晕是椎动脉型颈椎病的常见症状,多在改变头颈部体位如颈部旋转或伸屈时诱发或加重,表现为旋转性、浮动性或摇晃性。一般持续时间较短,数秒至数分钟即消失。发病时,可伴有失神及运动失调,表现为行走不稳,有地面倾斜或地面移动的感觉,少数病人伴有恶心呕吐、耳鸣耳聋等现象。
(2)头痛:头痛和眩晕症状可同时存在,常见原因是椎,基底动脉供血不足,使侧支循环血管扩张或枕大神经病变,疼痛部位在枕部和顶枕部,性质为间歇性跳痛或胀痛,从一侧后颈部向枕部及头部放射,可有灼热感,常伴有恶心、出汗等自主神经紊乱症状。
(3)猝倒:猝倒是本型的一种特殊症状,发作前多元预兆,常在行走或站立时,头颈部过度旋转或伸屈时发生,反向活动后症状消失。患者摔倒前自觉下肢突然无力而倒地,但意识清楚,视力、听力、言语均无障碍,并能很快站起活动。
(4)视力障碍:患者有突然视力下降或失明,持续数分钟后逐渐恢复,此为双侧大脑后动脉缺血所致。此外,还可有复视、冒金星、黑朦、幻视等现象。
(5)感觉异常:面部感觉异常,口周或舌部发麻,偶有幻听或幻嗅。
1.2.2体征
(1)颈部活动受限:作颈部旋转或后伸活动时,可引起眩晕、恶心呕吐、心慌等症状,拇指触诊可查到患椎向一侧旋转移位,棘突及移位的关节突关节部压痛明显。
(2)X线检查:正位片可见椎体钩椎关节侧方有骨赘、斜位片可见钩椎关节增生,也可见椎间孔变小,齿状突左右移位等。
(3)椎动脉造影可鉴别椎动脉是正常,还是有压迫、扭曲、变细等,但一次造影无阳性发现时不能排除,因为大多数患者是一过性瘟孪缺血,当元症状时,椎动脉可恢复正常口径。脑血流图可见基底动脉两侧不对称。
2. 诊断标准及疗效评价标准
1984年我国在桂林召开了全国第一届颈椎病专题座谈会，统一了颈椎病诊断标准。在1992年10月在青岛召开了全国第二届颈椎病专题座谈会，对颈椎病诊断又作了修改和补充，并且对颈椎病作出定义：”颈椎椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等），并出现相应的临床表现者称为颈椎病”。而椎动脉型颈椎病的定义为：”由于钩椎关节退行性改变的刺激，压迫椎动脉，造成椎基底动脉供血不全者。”椎动脉型颈椎病的诊断标准[6]：(1)曾有摔倒发作，并伴有颈性眩晕。(2)旋颈试验阳性。(3)X线片显示节段不稳或钩椎关节骨质增生。(4)多伴有交感症状。
1993年颈椎病的最新诊断标准为：(1)临床表现与影像学所见相符合者，可以确诊。(2)具有典型颈椎病临床表现，而影像学所见正常者，应注意除外其它病患后方可诊断颈椎病。(3)仅有影像学表现异常，而无颈椎病临床症状者，不应诊断颈椎病。椎动脉的诊断依据为：(1)曾有摔倒发作，并伴有颈性眩晕。(2)旋颈试验阳性。(3)X线片显示节段不稳或钩椎关节骨质增生。(4)多伴有交感症状。(5)除外眼源性、耳源性眩晕。(6)除外椎动脉I段(进入颈6横突孔以前的椎动脉段)和椎动脉III段(出颈椎进入颅内以前的椎动脉段)受压所引起的基底动脉供血不全。(7)手术前需行椎动脉造影(DSA)。
2.1近年我国对诊断标准及疗效评价标准的新探讨
1993年陈兆秋、李文武等人[7]通过测量265例成人颈椎横突孔的直径，制定出我国成人横突孔直径的正常下限为5mm，并以眩晕、头晕、头痛、持物落地、恶心呕吐、头后仰或旋颈时诱发或加重上述症状，甚至猝倒做为椎动脉缺血的临床症状和体征。他们认为不能单纯根据横突孔的测量数字来判断椎动脉继发性缺血，而应结合临床数据作出诊断。1998年乙芳、龚断环等人[8]通过对125例颈椎病患者的检测，合共诊断了61例椎动脉型颈椎病来探索超声对椎动脉颈椎病的诊断价值。在125例中筛选出34例单例椎动脉内径小于2.8mm的狭窄患者，对其狭窄侧和健侧椎动脉血流参数(PSV.Vm.EDV.PI.RI)作了统计学检查，其结论证明二维声像图加CFM及PW对诊断椎动脉型颈椎病确有实用价值，并且提出对侧椎动脉是否具备代偿条件及能否解除患侧椎动脉之痉挛的问题是值得进一步进行研究。同年10月林洪全[9] 对100例椎动脉型颈椎病患者与50例正常人进行了经颅多普勒检查诊断，其结果可归纳为3点：第一，患者组双侧椎动脉及基底动脉的收缩峰血流速度和舒张末血流速度的均值都较对照组减慢(P＜0.001)。第二，患者组常规体位检测62例异常(62％)；对38例无异常者再行转颈位检测，其中34例出现异常，总异常率为96％。提示加转颈位检测可提高经颅多普勒检查诊断阳性率。第三，代偿供血良好者26例，平均治疗4-7天症状消失；代偿不良者36例，平均治疗14.6天症状消失，二者差异明显(P＜0.001)，提示患者治疗效果与代偿功能有关。因此林洪全认为经颅多普勒可作为椎动脉
型颈椎病诊断及了解预后的客观指标之一，并且提出以经颅多普勒作为患者预后判断的有效指标。
2.2鉴别诊断
2.2.1. 梅尼埃病
本病因为内耳淋巴回流受阻引起水肿所致。本病在临床上的特征可归纳为3点。第一，突然发作,有四周景物或自身在摇晃的错觉,易受刺激如光线、情绪波动等而眩晕加重。第二，眩晕发作有规律性,伴有水平性眼球震颤。第三，缓解后可毫无症状，神经系统检查元异常发现，前庭功能试验不正常。椎动脉型颈椎病虽然可以出现以上的症状，但患者两耳前庭功能正常，因此对两耳前庭功能进行检查，便可以排除梅尼埃病。
2.2.2. 脑动脉硬化
本病主要症状为大脑皮层功能减退症状如头晕、记忆力减退与颈椎活动无关，而且多伴有眼底动脉、主动脉、冠状动脉硬化的症状。血压方面，偏高或偏低，其特点是舒张压高，收缩压低，即脉压差减少。血清总胆固醇量增高，总胆固醇与磷脂的比值增高脂蛋白和甘油三醋增高等。
2.2.3. 眼源性眩晕
本病多因眼肌麻痹，可有明显屈光不正，眼睛闭上后便可缓解，但椎动脉型颈椎病患者闭目时，眩晕依然存在。
2.2.4. 颅内肿瘤第4脑室或颅后凹肿瘤
颅内肿瘤第4脑室或颅后凹肿瘤可直接压迫前庭神经及其中枢，并多引起颅内压升高，而出现头痛、呕吐等颅内压增高征，血压升高。患者转头时也可突发眩晕。椎动脉型颈椎病没有颅内压升高。若颅内肿瘤无颅内压升高，则需作CT 或MRI检查方能鉴别。
3. 治疗方法/手法进展
椎动脉型颈椎病的发病机制复杂，并且引发各种不同临床征状，对于骨质增生(如钩椎关节侧方增生)，目前尚未有有效的方法可使骨质增生物发生逆转或抑制其继续发展，但对于周围组织反应性变化，则可以采用多种方法综合治疗，使其临床症状得以改善，甚至可以完全治愈。非手术疗法在颈椎病治疗中占极重要地位，其特点具有病人痛苦少、花钱少、不破坏正常解剖结构。绝大多数患者经非手术治疗可以得到康复，非手术治疗是以中医为主的一系列中西医结合综合疗法包括常用手法、牵引、固定、针灸、中西药物、理疗等方法。
根据近年国内外学者对本病的认识、探讨及临床治疗经验，本人将其治疗方法大致可分为中药内、外治法、推拿疗法、针灸治疗、中药离子导入疗法、小针刀疗法、硬膜外腔药物疗法、中医综合治疗方法及西医治疗九大类。现将其综述如下：
3.1 中药内治法
中药内治法主要是按中医辨证论治以施药。由于疼痛是本病的主要临床主证。因此，需要辨别疼痛的病因及性质来审定治疗原则。疼痛的病因大致可归纳为四大类型，包括肾气虚损、瘀阻经脉、外邪侵袭及其它病因(包括痰湿阻滞、气血不足、筋失濡养、气滞)。本病的病机多见于虚实夹杂，故治疗上亦需虚实相兼。总归而言，肾气虚损为本，瘀阻经脉、外邪侵袭及痰湿阻滞等为标，不但要灵活运用”通”法以治”不通则痛”如用活血化瘀法、理气行滞法、健脾燥湿法、燥湿化痰法、疏通经络法等，而且亦要兼顾”不荣则痛”之问题，如运用益气补肾、滋阴、温肾、壮骨益肾等，以达到”通则不痛”的治疗目的。
3.2 中药外治法
中药外治法对椎动脉型颈椎病亦有一定的疗效，常用方法有贴法、熨法、敷法、洗法、熏蒸法等。中药外治法常与中药内治法并用，以达到内外合治，此外，亦可根据病情，或配合其它疗法同时治疗以提高整体疗效。
3.3 推拿疗法
根据中医理论，颈椎病多属于”痹证”，是由于局部经络气血受阻所致。推拿可以疏通经络、行气活血、舒筋活络、温经散寒、解痉止痛等，故推拿疗法在中医辨证论治的指导下，对椎动脉型颈椎病是有一定的疗效。现将近年我国学者治疗椎动脉型颈椎病的推拿手法作一简介：
【方法1】
(1)患者反坐椅上,两肩放松,术者位于背后,轻拿两侧肩井穴3-5遍,同时用两手拇指、食指拿两侧肩偶、肩胶,再用八字椎法椎两侧肩脚内侧缘3-5遍,点按天宗、肩贞等穴,拿风池3-5遍,同时沿着两侧颈肌由上而下,从风池拿到两侧肩中俞3-5遍,手法由轻到重。
(2)患者倚于椅背,术者位于侧面,用一指禅椎颈部,沿颈椎、颈肌后面、侧面三条线,反复椎3-5遍,再于颈肩背施大面积滚法。
(3)患者端坐,术者位于侧面,一手托于下颌,一手托枕部行旋转3-5遍,持续牵引30秒;再将颈转于术者一侧,向上沿中轴位旋转牵引,施术于两侧。
(4)患者端坐,术者位于对面,作穴位按摩,穴取百会、前顶、囱会、神庭、头维、太阳、角孙、完骨,每穴按摩40次,最后开天门,分阴阳,拿肩井,结束手法。
[杨振东‧全国第三届椎拿学术交流会论文选编,1993] [10]
【方法2】
(1)患者正坐,医者立于患者侧面或背后。
(2)一指禅椎法:从印堂、攒竹、太阳、晴明绕眼眶治疗3-4遍,再从印堂至发际3-4遍,然后一指禅椎百会穴30秒钟。
(3)滚法于头部两侧及后脑枕部3-4遍,再用扫散法于头部两侧少阳经穴各20次。然后用手大鱼际抹头两侧至颈部两侧。
(4)五指拿头顶,按、揉风池、风府诸穴,在按揉颈夹肌时,发现痛点重点按揉,再滚颈项肩部,同时配合颈椎前屈后伸、左右侧屈被动运动。然后在病变节段施安全颈椎斜扳法。
(5)椎双侧桥弓穴各50-100次。
(6)双手拿肩井搓背部结束手法。
[章家福.第四届全国椎拿学术交流论文汇编,1995] [11]
【方法3】
(1)患者正坐,术者立于患者一侧,同时用一手的食、中、环指从印堂穴和双侧攒竹穴开始,沿督脉和足太阳膀脱经依次用中等力量缓慢地叩击头、颈、背、腰到慨部,反复10次。
(2)用一手中指叩击患者太阳穴、百会穴和风池穴,每穴叩击50次。
(3)用拇指按患者的合谷穴、内关穴,每穴1分钟。
(4)牵引旋颈法:术者立于患者背后,将患者的下颌部置于术者半屈曲的左侧肘关节部位,术者的右手托患者的枕部。左侧肘部和托枕部的右手相对用力向上牵引,同时将患者的头向左侧旋转,牵引的力量逐渐加大约10-20千克,持续约1分钟,旋转的角度亦逐渐增加至90度,医者交换双手动作,作另侧治疗。
[张继昌.北京中医药大学学报,1994.(6)] [12]
【方法4】
(1)手法加颈牵：用拇指指腹逐一点压、点揉、点拨和理顺颈肩部与锁骨上窝部肌性病变压痛点,每处施术约2分钟。接着双手拇指在颈后,其余四指放在两侧横突部位,进行捋顺按摩约2分钟。运用前屈侧旋复位法纠正棘突偏歪。颈牵：头前屈15-30度,牵引重量10-15千克,约20分钟。同时用双手拇指在颈椎棘突两侧来回按压捋顺,以恢复正常曲度。
(2)按摩斜角肌:点按风池、风府、颈椎横突压痛点和颈部肌肉压痛点。按肌肉经脉走行,分筋理筋,疏理紧张疼痛的颈部揄穴。点揉锁骨上窝紧张而硬韧的前斜角肌肌腹。
(3)按肩扳头法:患者坐位,两上肢反抱于背后。医者立于后侧,左手按其右肩,右手置于头顶,用力将颈部向右侧扳动,然后向左侧扳功,交替进行。
[包来发百家椎拿经验集,上海科学技术出版社,1995] [13]
【方法5】
(1)患者取坐位,术者立其后,用拇指指腹与中指指腹同时按揉风池穴1分钟,从风
池穴起至颈根部,用拇指指腹与食、中指对称用力全捏颈脊旁开1.5寸的软组织由上而下操作5分钟,以拇指指腹按揉风池穴30秒;在两侧肩胛上分别用滚法,每侧2分钟;一手托住下额,一手扶住枕部做颈的左、右旋转活动,每侧转动5~8遍(动作要缓缓而行)；一手扶住前额,一手扶住颈顶部,做颈的后伸5~8遍;一手扶住枕部,一手扶住颈项部,做颈的前屈5~8遍广’手扶住肩部,一手放在头之侧面,做颈的左、右侧弯,分别为5~8遍;用滚法施于两肩胛上3分钟。
(2)用一指禅椎法施于颈脊柱之两侧的软组织,双手同时操作或单侧操作均可。操作时上下往返移动,移动的速度要慢一些,如此循环10分钟;对有眩晕、耳鸣者,再加按揉太阳、攒竹、百会、耳门、听宫、听会等穴,每穴30秒;对有恶心、呕吐,再加按揉内关、脾俞、胃俞及足三里等。
(3)患者坐位,术者双手重迭放在患者的下颏处(不要压迫喉部),患者的枕部紧贴术
者的胸部,患者的颈稍前屈5~10度,然后托下颏的双手缓缓向上提起,做颈椎拔伸法,持续30秒至1分钟后,再缓缓地做颈的旋转,每侧5~8遍后,再缓缓地放下拔伸颈椎的双手。
(4)分别以左、右拇指施按揉法于左右侧肩井、肩外俞等穴,每穴30秒。
(5)施拿法于肩井穴30秒,双手交叉动作搓肩背部。
[余瀛鳌‧椎拿大成,长春出版社,1995] [14]
3.4 针灸治疗
针灸治疗椎动脉型颈椎病是一种简单、直接、医疗成本低而效益高的一种中医学治疗方法之一。针灸治疗本病虽可缓解或消除本病临床症状，但常与其它疗法同时并用，以提高对本病的治疗效果。针灸治疗本病常以经络辨证为主并配合其它辨证法。选穴方面主要是根据受累部位并进行辨症分型以选取有关穴位。综合近年针灸治疗椎动脉型颈椎病所用的主穴有风池、风府、颈夹脊、百会、足三里、三阴交、太溪、太冲等。配穴方面有天柱、大椎、太阳、合谷等。每次选穴3-5穴，用毫针按证进行补泻手法，亦可配合电针治疗。若使用梅花针，可选取阿是穴、颈夹脊、疼痛及感觉障碍循经部位，以局部皮肤红晕而无出血为宜。
3.5中药离子导入疗法
近年国内临床广泛报道应用各种中药离子导入疗法治疗颈椎病，尤其应用于颈椎病急性症状有较好效果。临床观察本法对各型颈椎病均有一定疗效，但比较常用于神经根型颈椎病，故本文只作简短介绍。中药离子导入疗法对颈椎病的治疗作用主要可分为2种直流电和中药离子两部分。,直流电的作用主要有四，其一，镇静和兴奋作用，其二，扩张血管，促进局部血液循环，其三消除局部水肿和炎症，其四，改善局部营养和代谢。中药离子的作用主要是使用活血化瘀、温经通络的方药透过中药离子导入技术，将药物导入体内，从而达到治疗作用。
3.6小针刀疗法
小针刀疗法是祖国传统医学针灸与西方医学结合的产物，属于闭合性手术疗法。针刀把针灸针与外科手术刀的两种长处融为一体，使骨伤科的剥离、松解等手术由开放变成闭合，明显地提高了对骨质增生、慢性软组织损伤等类疾病的治疗效果。虽然小针刀应用于颈椎病的治疗尚处于探索阶段，但近年从国内学者所发表的临床资料, 小针刀疗法对颈椎病的治疗作用是肯定的，如: 解国光[15]用小针刀疗法结合推拿治疗颈椎病１５０例，治愈９６例，占64％；显效：３０例，占２０％；总有效率为９７．３％。河南中医学院医院汤国祥、盖飞月和汤兵祥[16对针刀治疗颈椎病的临床研究，治疗组９６例其中治愈８６例（８９.６％），好转７例（７.３％），总有效率８３.３％。
小针刀疗法主要对其发病外因是对颈椎生物力学的失衡进行调整和治疗。利用小针刀特殊的结构设计和治疗手法，透过疏通肌肉、韧带、筋膜间的各种粘连,使肌肉、韧带、筋膜得以松解、修复、解除或减轻活动受限症状，恢复颈椎的动力平衡,阻止减缓颈椎间盘的退变。研究证实通过小针刀的剥离和疏通作用，不但可使局部血循环得以改善或重新恢复，而且更可以降低局部致痛物质。此外，由于小针刀刺激穴位所产生的刺激量比针灸针为大，因此体内所生成的抗痛物质增加明显，故能增强疏通经络的作用、提高局部组织的氧分压，使机体在新的基础上达到新的静态和动态平衡。
小针刀疗法适用于一切颈椎及附近软组织(如颈部肌腱、筋膜、韧带及关节囊等)的急、慢性劳损造成的病理改变，尤其是适宜于颈型颈椎病的治疗。临床
上亦多用于神经根型颈椎病和脊髓型颈椎病的早期治疗。故本文对小针刀的操作方法不作详细探讨。
3.7硬膜外腔药物疗法
1953年国外学者Lievret首先采用硬膜外腔注射氢化可的松治疗椎间盘突出症。由于方法安全、操作方便、疗效肯定，因而被广泛应用于治疗腰椎间盘突出症。[17]国近些年对颈部硬膜外腔注药治疗颈椎病只是零星的报道，但由于此法临床疗效显著，硬膜外腔药物疗法已成为颈椎病非手术治疗的重要方法之一。1993年祖国王冬梅和郑晓君[19]透过经颅三维多普勒超声观察颈部硬膜外腔注药治疗椎动脉型颈椎病的疗效，明确指出硬膜外腔药物疗法对椎动脉型颈椎病有一定疗效。
现时，硬膜外腔药物散布的途径研究主要可归纳为4种，血管吸收、经椎间孔漏出、经神经根硬脊膜鞘扩散和经硬脊膜扩散。通过颈部硬膜外腔注射治疗药物具有4个特点，分别是局部血药浓度高、药液向病变组织弥散快、药物快速发生作用和可避免了全身性药物副作用以及病变局部血药浓度低的缺点。至于硬膜外腔使用的药物主要是按病情所需而定，现时主要常用药物有)类固醇类激素、*********物、促进神经细胞代谢药物(如维生素B)与及中药制剂(如脉络宁注射液、复方丹参注射液、当归注射液、川芎注射液等)。
3.8 中医综合治疗方法
中医综合治疗方法是指按照临床症状、病因、病机之不同，并根据中医学的辨证论治，将病、证、症相互给合分析，并选择不同的中医治疗方法有机地配合使用，以达到以最低的医疗成本，而提供最有效的疗效。
常见的中医综合治疗方法有推拿加中药内治法的组合、推拿合硬膜外药物疗法组合、推拿加针灸的组合。此外，在椎动脉型颈椎病缓解期或症状较轻时，可以使用敷贴、搽擦等法，发作期则可使用熏洗、热敷等法。现将近年我国中医综合治疗方法发展情况简介如下：
1996年黄仁芬[18]用综合治疗推动脉型颈椎病111例，其诊断标准是按扬克勤等《颈椎病》诊断，而其它类型的颈椎病不纳入观察对象。其治疗方法以中医药、针灸、按摩综合治疗，按摩法中包括点揉经穴法、旋转法及颈椎牵引法；针灸选穴以百劳(双)、大杼(双)、后溪(双)、列缺(双)，每次选4-6穴作常规针刺法，得气后用电针仪加电20分钟，用连续波，强度以病人能耐受为宜。治疗以10天为1疗程，疗程间休息3-4天。中药方面以辨证用药为主并自定 “颈椎方”。其疗效标准定为3个组别，包括优良(颈肩痛，手臂麻痹，眩晕，头痛等症状消失或基本消失，恢复原工作)、好转(颈肩痛，手麻木，眩晕，头痛等症状明显改善)，无效(自觉症状与治疗前比较稍减轻或无减轻)。在111例中，优良达81％，好转达15，4％，无效达6％。总有效率为96.4％。
1997年程珠炉和汪光亮[19]中医综合疗法治疗推动脉型颈椎病，对56例患者按中医辨证论治，以眩晕作为主症进行综合治疗。其治疗方法以内服参芍眩晕丸(每次1丸，每日2次饭后服，20天为l疗程)、针灸(取双侧内关、太阳、曲池、颈夹脊及大椎、脑户为主，并按辨证论治配穴，以平补平泻法，留针30min，每日1次，20天为1疗程)、推拿和牵引(先在颈肩两侧用滚法自上而下放松肌肉．再在枕外隆凸沿胸锁乳突肌、斜方肌按揉；嘱患者左右前后活动颈部，再用手托旋转法活动颈部推关节及牵拉颈椎，使推动脉压迫缓解，后在痛点及相应俞穴适度刺激，以揉项、揖肩法收功。嘱患者每日睡前自行牵引20—30min) 其疗效标准定为3个组别，包括显效(3个疗程结束后，症状基本消失，颈部无不适感，随访3个月末复发者)、好转(3个疗程后．症状、体证明显减轻，偶有发作)，无效(症状、体征无好转，或治疗中症状加重而终止本疗法者)。其治疗结果为显效17例，好转36例，总有效率为94.6％。
1999年郭彦芳和李冠珍[20]治疗132例椎动脉型颈椎病并对其疗效作分析。其诊断标准以头角，头晕，且有典型的移动性眩晕史为主诉；查体以颈椎旋转试验呈阳性，部分伴有压颈试验，上肢牵引试验呈阳性；辅助检查方面以颈椎正侧斜位片可见明显增生，椎间隙、曲度异常。部分椎动脉造影见动脉血流不畅及排除颅内占位病变为主。其治疗方法分为4种，包括一般治疗(严格卧床休息，合理牵引治疗)、适量应用活血化瘀药物、并服中药、积极治疗并发症以改善心功能．改善脑部血供。结果显示治愈(头痛、头晕症状消失，能从事一定体力劳动，并且半年复查未再出现症状)共1128例，达81.8％、有效(头痛、头晕消失，但转头时有轻度头晕感，会影响活动)共22例，即16.2％、无效(症状无明显缓解)共2例，即1.5％。
2000年高翔和沈明虎等人[21]手法结合中药内服治疗椎动脉型颈椎病126例，其治疗方法是组采用点穴方法(对斜方肌枕外粗隆及C1-6棘突附着处；头半棘肌、头夹肌乳突及颈椎横突附着处；前中斜角肌肌起横突附着处；胸锁乳突肌肌腹缘平锁骨上窝处；提肩胛肌肩胛骨附着处，逐一用拇指腹点压、点揉、点拔并理顺肌纤维，每处施术约2分钟，以得气为度，手法每日治疗1次，10次为1个疗程。)和中药散剂(痹证散3号，每日临睡前内服3g，10日为1个疗程)内服相结合，同时设立对照组采用西比林口服(每晚口服1次，每次10mg，10日为1个疗程)。其疗效标准定为4个组别，治愈(经3个疗程治疗后，症状消失，查体阴性，1年内无复发)、显效(经3个疗程治疗后，症状体征显著减轻，1年内无复发)、好转(经3个疗程治疗后，症状体征减轻，1年内偶有复发，但程度减轻)、无效(经3个疗程治疗后，症状体征未见好转)。该治疗结果中，治疗组总有效率达89.7%，对照组总有效率达39.7%。在统计学上来说，治疗组疗效明显优于对照组，差异有显著性意义。
2000年刘红和顾涛等人[22]发表应用计算机中频、牵引、导平推拿、药物(根据患者病情的需要，辅助一些消炎镇痛，改善血循环和神经营养药等药物综合治疗)。其疗效标准分为4种，包括临床治愈(自觉症状和阳性体征消失)、显效(自觉症状和阳性体征大部分消失，但在劳累后仍有轻度症状)、好转(自觉症状和阳性体征部分消失)、无效(症状和体征无改善)，其结果显示临床治愈119例，显效67例，好转27例，全部有效。
3.9 西医治疗
西医治疗主要可分为两大类分别是非手术疗法和手术疗法。非手术疗法常用的方法有)颈椎枕颐带牵引、颈椎制动法、理疗、电疗、西药和封闭疗法。手术治疗方面，主要的手术方法有颈椎前路手术、颈前路侧前方减压术、颈椎后路手术。
4. 评论及建议
椎动脉型颈椎病是骨科常见病，其症状以头痛、头晕为主，严重影响病人生活。由于本病病因复杂，以往学者多采用活血化瘀药、攻邪之法为主，并且只对症处理，往往忽略了先天肾虚或后天虚损的根本问题，造成治标不治本的情形发生，引致疗效较差。本人建议在辨证诊断时，应加以注意患者年龄、职业及生活习惯，找出致病的根本问题，从而灵活掌握”不通则痛”与”不荣则痛”之间的关系，在治标同时，亦注意治本的问题，适量加入补肾益气、强筋壮骨之品。不应拘泥于”痛无补法”的成见上。
由于椎动脉型颈椎病多属慢性劳损病，故一般疗程较长。虽然中药内治法对本病有一定之疗效，可是中药汤剂煎煮需时及服药量较大，往往对患者造成不便，本人建议日后有关学者可探讨或改进口服剂型，如研制成口服液、丸剂、密丸等，为患者提供简便、快捷、廉价的服药方法。
推拿能促进血液循环，增强组织细胞新陈代谢，使颈部的拘挛粘连之肌肉组织松解，此外，牵引能增宽椎间隙，解除骨质增生或退变椎间盘对推动脉的压迫，使胸部供血趋于正常，增强动脉血氧携带力，从而使脑血管紧张性降低。可是现时的推拿手法并没有统一规范的客观标准来厘订推拿手法的成效，故建议患者在治疗前及手法完毕后或症状消失时，使用多普勒仪检查颅内血流情况，来比较治疗前有否好转情况出现，从而以作一客观标准。
小针刀疗法是近30年新兴的一种疗法，是祖国传统医学针灸与西方医学结合的产物，属于闭合性手术疗法，由于目前小针刀疗法对椎动脉型颈椎病有关的报道尚不多见，对治疗本病还处于探索阶段，现时主要以现代生物力学理论对颈椎病圴发病机制告治疗理论进行了系统的阐述来指导小针刀的运用。本人认为小针刀对本病进行治疗的研究固然值得研究，但是随着小针刀应用之普及，医学界亦应明确而统一制定运用小针刀的适应证、应用守则、注意事项和发生事故后的处理守则，以确保病人的利益及安全为大前题。
参考文献
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1 发病机制
1.1 受压 钩突位于椎体上缘，有人认为，Luschka关节的骨赘增生将压迫椎动脉，轻者引起“椎动脉综合征”，［2］重者椎动脉栓塞，认为增生压迫是CSA发病的主因。王欢［3］为研究受压迫机制，建立了椎动脉受压的动物模型，17只大耳白兔经颈前正中入路，在颈椎间骨膜下椎动脉内侧植入骨块，术后彩色多普勒、椎动脉造影及CT检查的结果与临床检查CSA的特点相同，有特征性血液动力学指标改变，说明受压是CSA发病因素之一。
1.2 体液因子 有人认为术中误伤椎动脉结扎后，患者并未出现椎基底供血不足的症状，相反，一些体液因子将在CSA中起作用。冯世庆［1］用放射免疫方法研究内皮素(ET)在CSA患者血浆中的变化，发现CSA患者ET含量明显高于正常对照组约3倍；术后血浆ET含量明显低于术前ET含量，约1/3。作者认为其机理可能由于：①颈椎退变致椎动脉受压，经壁压力增高，缺血、缺氧，内皮细胞产生大量的ET，释放入血，作用于小脑和脑干的受体；②椎动脉的长期慢性刺激，ET释放增多，机体反应性增高，受体上调；③颈椎转颈运动时，加重椎动脉缺血、缺氧，内皮细胞产生大量的前原内皮素，形成ET；④手术后椎动脉经壁压力下降，内皮细胞逐渐恢复，ET分泌减少。
1.3 微循环 1957德国Auton等提出椎动脉在枢椎横突孔至枕骨大孔有4个弯曲；倪文才［4］报告国人椎动脉在这一段有6～7个弯曲，经测量发现颅内远侧椎动脉支配桥脑、延脑等的动脉支管径很细小，如桥脑支管径为0.1～0.5mm，内听动脉的管径平均为0.2mm，由此可见椎动脉走行的多数弯曲和支配脑干的细小营养血管使椎动脉系血流缓慢，容易导致脑干相应部位供血不足，微循环障碍。陈果祥［5］对36例CSA患者和36例正常人的甲襞微循环，通过检测微循环血管管袢清晰度、形态、管袢周围状况、血流速度和管径证实CSA患者微循环有明显障碍。孙宏文［6］通过40例颈椎病患者的血液流变学指标观察，认为血液粘滞度增高可能会引发颈椎病和/加重颈椎病病情。
1.4 刺激 顾慎为［7］认为椎动脉管腔狭窄的主要原因并不是骨赘的机械性压迫，而是椎动脉弯曲及管壁因受刺激而痉挛之故。倪文才［8］也认为椎动脉壁分布有交感神经纤维，该神经纤维受到持续性刺激可引起椎动脉挛缩，影响供血。
1.5 应力应变 余家阔［9］进行了实验性应力应变分布改变对颈椎组织结构的影响研究，认为颈部软组织的异常在颈椎病发病中的作用与颈椎骨和颈椎间盘一样不容忽视，正常颈椎应力应变改变后所致的颈脊柱的形态改变是颈椎病发病机制的形态学基础。杨阳明［10］研究认为在椎间盘退变变薄时，钩椎接近上位椎体，其与上位椎体间的椎间盘变为致密，此时钩突处的应力近似于接触点，钩突成为应力集中区，其应力水平高于椎体的任何部位，这是引起退变的颈椎钩突增生最多见的原因之一。祝曙鸣［11］认为应力刺激骨组织，成骨细胞活跃，增生占优势，引起了异常的骨质增生。
2 诊断新技术
2.1 经颅多普勒超声(TCD)：目前，国内对椎动脉血流的无创性研究主要采用彩色多普勒血流显像。［12］张新书［13］研究了46例颈椎病患者和30例正常人椎动脉的多普勒血流图，椎动脉的血流峰速度正常人为40±17cm/s(左)、39±18cm/s(右)；患病组为33±25cm/s(左)、32±21cm/s(右)。张佩文［12］用多普勒测量了80例颈椎病患者的椎动脉的血流峰速度，51～60岁组为37±8cm/s；60岁组为33±8.4cm/s；较相应年龄正常组44±9cm/s、41±10cm/s明显减慢(P<0.001)。曹起龙［14］测量的正常峰流速均值为46.4±6.3cm/s；陈惠德［15］采用自身对照研究方法对35例CSA患者和14例正常对照者进行TCD转颈试验，TCD转颈试验能够为常规TCD检测正常的CSA患者提供血流动力学改变的客观依据。
2.2 MR血流测量 陈彦［16］采用电影相位对比(cinePC)MR血流测量技术测量正常组左侧椎动脉PSV平均值为41.2±6.0cm/s，右侧为40.8±9.3cm/s；左侧椎动脉VFR平均值为152.8±47.5ml/min，右侧为138.4±40.6ml/min；患颈椎病椎动脉PSV、VFR的平均值为29.3±7.4cm/s、83.0±26.4ml/min。与超声比较，MR的优势在于不仅可以直接显示血速度和流量，而且能反映心脏的收缩、舒张运动对血流的影
响，更为全面地反映椎动脉的血流动力学状态。
2.3 椎动脉动脉法数字减影血管造影(DSA) 冯世庆［17］对50例拟诊为CSA患者进行DSA研究，对于血管狭窄部位，采用计算机自动分析几何或密度法测定，在头颈转位于血管同侧和对侧动态观察程度，结合临床发病和转颈试验，提出动态观察血管病变和计算机自动分析狭窄程度在椎动脉型颈椎病的诊治中，具有重要的临床意义。
2.4 椎动脉造影 椎动脉造影不仅是本病的一项可靠检查方法，而且能为制定手术方案提供可靠依据。［18］杨敏杰［19］认为转颈能诱发患者症状发作，而且有些椎动脉的压迫病变只在转颈时才能出现，因此造影时的X线投照位置应对第一侧椎动脉采取中立位，左右头颈旋转位的正侧位X线拍片。
3 治疗
3.1 牵引 周章武［20］进行了颈椎病牵引位置的探讨，认为CSA不宜颈椎前屈牵引，应采用后伸牵引，角度为15°。邱平［21］采用枕-颌式坐位牵引方式，牵引重量男性一般为7～8kg，女性5～6kg，之后根据患者对牵引的反应调整牵引生理，有效率为100%。
3.2 手法 许世雄［23］对中医推拿颈椎间歇性拔伸手法进行了生物力学分析，从理论上证实了该手法对颈椎产生的应力分布符合临床对应力的要求，对椎基底动脉缺血型颈椎病施行该手法，即时TCD检查提示血流参数等有显著性改变，说明间歇性拔伸手法对VBI有很好的疗效。章家福［23］采用一指禅推、扫散、按揉、推桥弓、滚法等手法，作用于风池、风进府、肩井、桥弓、头面部阿是穴及颈肩背部等，结果痊愈56.3%，总有率为100%。
3.3 针刺 赵惠馨［24］以针刺风池、百会、络却、颈椎夹脊穴治疗椎-基底动脉供血不足所致的眩晕等病症，经过102例观察统计，总有效率为88.7%。肖伟［25］采用针刺合刺五加静滴治疗，针刺组取颈部夹脊、肾俞、脾俞为主，肝肾不足加肝俞、三阴交、太溪，气血不足加心俞、膈俞、足三里，痰湿阻络加胃俞、足三里、丰隆；针药并用另以5%葡萄糖液500ml加刺五加注射液20ml静脉滴注，每日1次，与针刺同日进行。结果针刺组有效率为66.67%，针药并用组为89.58%。姚志方［26］采用针刺治疗CSA，主穴为四神聪、风池、相应颈椎夹脊，配穴为肩井、肩骨禺、风池、外关、八邪等，并于每晚临睡前口服西比灵10mg，三餐饭后服复方丹参片，每日3片。认为针药并治对预防颈椎病椎动脉型进一步发展，防止脑血管意外，是一种有效的方法。
3.4 药物 李飞跃［27］总结名老中医李国衡治疗CSA的经验，辨证分肾虚肝旺型、气血两虚两型、气虚瘀滞型、痰湿阻滞型，分别用益气通脉汤、加味八珍汤、补阳还五汤、温胆汤等治疗，疗效显著，经验独特。姚源璋［28］根据张仲景《伤寒杂病论》中风痹证、风痹证治疗方法，结合长期临床实践，研制成颈灵合剂，治疗CSA35例，结果临床治愈57.13%，有效率100%。赵聚凯［29］认为颈椎病发病与“血瘀”有关，选用活血化瘀中药制成颈椎通胶囊(由川芎、当归、生地、桃仁、红花、黄芪等11味组成)治疗各型颈椎病407例，随访60例，结果显示，半年复发5例，1年内复发6例，93.1%的患者疗效巩固。杨和民［30］用寄生当归汤(寄生15g、当归15g、川断19g、枸杞子20g、山茱萸10g、川芎10g、丹参15g、三七6g、桃仁6g、白菊花10g、法夏15g、生姜10g)治疗CSA89例，治愈36例，总有效率92.13%。邱德华［31］运用石仰山椎脉回春汤(牛蒡子、僵蚕、三麻、当归、赤白芍、桂枝、黄芪、狗脊等)治疗162例，总有效率为93.21%。程珠炉［32］用参芎眩晕丸(丹参、川芎、葛根各30g，细辛、肉桂各3g，白芷、天麻各10g，白术、蜈蚣各20g，石菖蒲12g，法半夏、茯神、远志、羌活各15g，制马钱子1.5g，甘草8g)配合针灸治疗椎动脉型颈椎病56例，结果显效17例，好转36例，无效3例，总有效率94.6%。侯军［33］应用小剂量山莨菪碱穴位注射治疗20例，有效率为100%。
3.5 综合疗法 张强［24］治疗CSA200例，其中100例采用单纯每天床头颈椎牵引，静脉输能量合剂500ml，20%甘露醇250ml治疗；另100例采用包括每天颈椎微机牵引，静脉能量合剂500ml，20%甘露醇250ml，维脑路通40mg，脉通加复方丹参，高压氧、体外反搏，口服卡兰片、雅伴片、西比灵，以及按摩推拿、针灸、离子导入综合治疗，结果第二种综合治疗效果明显高于第一种治疗。丁义美［35］运用颈椎牵引、手法推拿和颈椎保健操等综合治疗63例，结果治愈34例，显效18例，有效11例，总有效率100%。
3.6 物理疗法 CSA传统用超短波、正弦调制中频、厘米波等方法治疗，但对椎动脉血流改变不大，治疗效果不很满意。近十多年来，用分米波治疗CSA获得新进展。［36］吴弥群［37］用分米波治疗CSA43例，结果治愈率48.84%，总有效率为90.7%。冯世庆［38］治疗椎动脉型颈椎病108例，68例采用非手术治疗，40例采用手术治疗，认为对于诊断明确拒绝手术治疗的患者，应用高压氧结合扩血管药物治疗，疗效优于高压或单纯用药物治疗，与手术组对比，有显著差异，提示对于CSA的保守治疗，应采用高压氧结合扩血管药物综合治疗。
3.7 手术 随着对其疾病认识的提高，手术方法也不断改进。1958年Verbiest采用切开横突孔前壁，清除骨赘。1976年Hukubo在显微镜下行增生钩椎关节切除。1984年刘植栅［39］用切除横突孔前壁椎动脉减压治疗。1991年陈鸿儒［40］提出双减压椎间植骨融合术治疗；冯世庆［38］认为椎动脉型颈椎病绝大多数发病是由于椎动脉周围交感神经受激惹，反射性使椎动脉产生血流动力学障碍。因此在消除对椎动脉激压因素的同时，有必要行椎动脉周围交感神经纤维剥离，故采用椎动脉外膜剥离术，且疗效分析表明，此术式优于其他术式，但对合并颈椎不稳患者应同时行椎间植骨融合。
3.8 护理 左念［41］通过31例椎动脉型颈椎病的观察，提出严密观察发作期患者血压、心率、心电图及水、电解质变化，及时给以相应处理，加强基础及心理护理，以减轻患者的恐惧心理，避免各种诱发因素，配合医生治疗，是防治CSA不可缺少的内容之一。
椎动脉型颈椎病的临床研究进展(文献综述) 2005-4-28
【摘 要】摘要椎动脉型颈椎病(CSA)是颈椎病中常见的一种类型，以椎动脉受压或刺激而造成椎─基底动脉供血不全而出现的症侯群。近年来，国内外学者从椎动脉型颈椎病的发病机理、临床诊断及临床治疗等各方面对本病作出研究和探讨，并取得一定进展。本文会以时间为经，以个例事实为纬的方法将本病的临床研究进展从发病机理、诊断标准及疗效评价标准、治疗方法及手法进展三方面作一文献综述，并作出归纳、总结、建议及趋向预测，以达到借鉴、启示和指导作用为目的。
【Abstracts】
颈椎病在中医学中没有相应的病名，但中医古籍中关于颈椎病的论述却有很多，主要分散见于“眩晕”、“头痛”、“项强”、“颈肩痛”、“痹证”、“痿证”、“痉证”、“瘫证”等。现时最早关于颈椎病有关记载是马王堆出土医书《足臂十一脉灸经》，所记载的是痹痛症：”病足小指癈，膊痛、脚痛、睢痛、腰痛、挟脊痛、项痛、手痛”。此外《灵枢‧经脉篇》亦有相关的描述：”不可以顾，肩似拔，臑似折。颈颌肩腢肘臂外后廉痛”。说明2000多年前，我国医学对颈椎病已有一定的认识。至于对椎动脉型颈椎病类似的描述，则见于《灵枢‧口问篇》”故上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”《灵枢‧大惑论篇》”邪中于项，因逢其身之虚，其入深，则随目系入于脑，入于脑则脑转，脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣。”
1. 发病机理
1926年Barre和Lieou首先椎测椎动脉型型颈椎病由颈柱关节炎刺激颈后交感神经丛引起眩晕，视力模糊等综合症状，称为颈后部交感神经综合征，引起医学界的重视。[1]1949年，Banschi、Rocharx两氏采用颈性眩晕这个名称，强调其与交感神的关系,其后有人支持这种说法，认为椎动脉接受来自椎交感神经丛支配，此交感神经兴奋可引起椎动脉痉挛而使患者产生眩晕。[1]1957年Tatlow作了关于椎动脉压迫综合征的文章,并对颈性眩晕的发病机制作了分析,强调了骨赘形成对椎动脉的压迫。近年来随替对椎动脉型颈椎病基础研究的进展,学者们已从解剖学和病理生理学角度对本病的发病机理有了深一步的认识。[1]
1998年张清和孙树椿总结1998年或之前的中外学者对椎动脉型颈椎病(CSA)的发病机理的认识，“多数学者认为椎─基底动脉系缺血是引起颈性眩晕症状的重要原因，而其病因可能是椎动脉的直接受压和梗阻或是椎动脉丛受刺引起动脉管壁的痉挛。”[2]张氏和孙氏指出”椎动脉丛受刺引起动脉管壁的痉挛”引致本病发生的论点越来越受到重视。此外，他们归纳了椎动脉型颈椎病的发病机理当时的主要学说有二种，分别是「机械压迫学说」及「交感神经受刺激学」。
1999年高志明[3]认为椎动脉型颈椎病致病因素可以归纳为四个方面，第一，椎动脉周围骨质增生性改变，特别是椎动脉前方的钩椎关节及后外方关节骨质增生，造成椎动脉压迫、扭曲、狭窄等改变所引致椎基动脉供血不足，第二，椎基动脉粥样硬化使管腔狭窄及管壁弹性减低，当患者转动头部时，间接加重了基底动脉的供血不足；此外，粥样硬化的斑块可直接造成管腔的局限性狭窄，从而造成椎基动脉供血不足。高氏更指出这是椎动脉型颈椎病的主要原因。第三，椎动脉周围软组织改变，最后可以形成瘢痕粘连，从而压迫并刺激椎动脉及周围交感神经纤维。2002年吴连国[4]杨米雄对椎动脉型颈椎病发病机理作出新的观点，”颈后软组织原发病变，特别是颈后三角软组织的痉挛和无菌性炎症对椎动脉产生的影响”。
1.2临床表现
椎动脉型颈椎病(CSA)的临床表现常有颈肩痛,与神经根型大体相同，但其主要表现为眩晕、头痛、猝倒、耳鸣、恶心呕吐等。现将近年我国对临床表现的症状及体征作一归纳综述：
1.2.1症状
(1)眩晕:眩晕是椎动脉型颈椎病的常见症状,多在改变头颈部体位如颈部旋转或伸屈时诱发或加重,表现为旋转性、浮动性或摇晃性。一般持续时间较短,数秒至数分钟即消失。发病时,可伴有失神及运动失调,表现为行走不稳,有地面倾斜或地面移动的感觉,少数病人伴有恶心呕吐、耳鸣耳聋等现象。
(2)头痛:头痛和眩晕症状可同时存在,常见原因是椎,基底动脉供血不足,使侧支循环血管扩张或枕大神经病变,疼痛部位在枕部和顶枕部,性质为间歇性跳痛或胀痛,从一侧后颈部向枕部及头部放射,可有灼热感,常伴有恶心、出汗等自主神经紊乱症状。
(3)猝倒:猝倒是本型的一种特殊症状,发作前多元预兆,常在行走或站立时,头颈部过度旋转或伸屈时发生,反向活动后症状消失。患者摔倒前自觉下肢突然无力而倒地,但意识清楚,视力、听力、言语均无障碍,并能很快站起活动。
(4)视力障碍:患者有突然视力下降或失明,持续数分钟后逐渐恢复,此为双侧大脑后动脉缺血所致。此外,还可有复视、冒金星、黑朦、幻视等现象。
(5)感觉异常:面部感觉异常,口周或舌部发麻,偶有幻听或幻嗅。
1.2.2体征
(1)颈部活动受限:作颈部旋转或后伸活动时,可引起眩晕、恶心呕吐、心慌等症状,拇指触诊可查到患椎向一侧旋转移位,棘突及移位的关节突关节部压痛明显。
(2)X线检查:正位片可见椎体钩椎关节侧方有骨赘、斜位片可见钩椎关节增生,也可见椎间孔变小,齿状突左右移位等。
(3)椎动脉造影可鉴别椎动脉是正常,还是有压迫、扭曲、变细等,但一次造影无阳性发现时不能排除,因为大多数患者是一过性瘟孪缺血,当元症状时,椎动脉可恢复正常口径。脑血流图可见基底动脉两侧不对称。
2. 诊断标准及疗效评价标准
1984年我国在桂林召开了全国第一届颈椎病专题座谈会，统一了颈椎病诊断标准。在1992年10月在青岛召开了全国第二届颈椎病专题座谈会，对颈椎病诊断又作了修改和补充，并且对颈椎病作出定义：”颈椎椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等），并出现相应的临床表现者称为颈椎病”。而椎动脉型颈椎病的定义为：”由于钩椎关节退行性改变的刺激，压迫椎动脉，造成椎基底动脉供血不全者。”椎动脉型颈椎病的诊断标准[6]：(1)曾有摔倒发作，并伴有颈性眩晕。(2)旋颈试验阳性。(3)X线片显示节段不稳或钩椎关节骨质增生。(4)多伴有交感症状。
1993年颈椎病的最新诊断标准为：(1)临床表现与影像学所见相符合者，可以确诊。(2)具有典型颈椎病临床表现，而影像学所见正常者，应注意除外其它病患后方可诊断颈椎病。(3)仅有影像学表现异常，而无颈椎病临床症状者，不应诊断颈椎病。椎动脉的诊断依据为：(1)曾有摔倒发作，并伴有颈性眩晕。(2)旋颈试验阳性。(3)X线片显示节段不稳或钩椎关节骨质增生。(4)多伴有交感症状。(5)除外眼源性、耳源性眩晕。(6)除外椎动脉I段(进入颈6横突孔以前的椎动脉段)和椎动脉III段(出颈椎进入颅内以前的椎动脉段)受压所引起的基底动脉供血不全。(7)手术前需行椎动脉造影(DSA)。
2.1近年我国对诊断标准及疗效评价标准的新探讨
1993年陈兆秋、李文武等人[7]通过测量265例成人颈椎横突孔的直径，制定出我国成人横突孔直径的正常下限为5mm，并以眩晕、头晕、头痛、持物落地、恶心呕吐、头后仰或旋颈时诱发或加重上述症状，甚至猝倒做为椎动脉缺血的临床症状和体征。他们认为不能单纯根据横突孔的测量数字来判断椎动脉继发性缺血，而应结合临床数据作出诊断。1998年乙芳、龚断环等人[8]通过对125例颈椎病患者的检测，合共诊断了61例椎动脉型颈椎病来探索超声对椎动脉颈椎病的诊断价值。在125例中筛选出34例单例椎动脉内径小于2.8mm的狭窄患者，对其狭窄侧和健侧椎动脉血流参数(PSV.Vm.EDV.PI.RI)作了统计学检查，其结论证明二维声像图加CFM及PW对诊断椎动脉型颈椎病确有实用价值，并且提出对侧椎动脉是否具备代偿条件及能否解除患侧椎动脉之痉挛的问题是值得进一步进行研究。同年10月林洪全[9] 对100例椎动脉型颈椎病患者与50例正常人进行了经颅多普勒检查诊断，其结果可归纳为3点：第一，患者组双侧椎动脉及基底动脉的收缩峰血流速度和舒张末血流速度的均值都较对照组减慢(P＜0.001)。第二，患者组常规体位检测62例异常(62％)；对38例无异常者再行转颈位检测，其中34例出现异常，总异常率为96％。提示加转颈位检测可提高经颅多普勒检查诊断阳性率。第三，代偿供血良好者26例，平均治疗4-7天症状消失；代偿不良者36例，平均治疗14.6天症状消失，二者差异明显(P＜0.001)，提示患者治疗效果与代偿功能有关。因此林洪全认为经颅多普勒可作为椎动脉
型颈椎病诊断及了解预后的客观指标之一，并且提出以经颅多普勒作为患者预后判断的有效指标。
2.2鉴别诊断
2.2.1. 梅尼埃病
本病因为内耳淋巴回流受阻引起水肿所致。本病在临床上的特征可归纳为3点。第一，突然发作,有四周景物或自身在摇晃的错觉,易受刺激如光线、情绪波动等而眩晕加重。第二，眩晕发作有规律性,伴有水平性眼球震颤。第三，缓解后可毫无症状，神经系统检查元异常发现，前庭功能试验不正常。椎动脉型颈椎病虽然可以出现以上的症状，但患者两耳前庭功能正常，因此对两耳前庭功能进行检查，便可以排除梅尼埃病。
2.2.2. 脑动脉硬化
本病主要症状为大脑皮层功能减退症状如头晕、记忆力减退与颈椎活动无关，而且多伴有眼底动脉、主动脉、冠状动脉硬化的症状。血压方面，偏高或偏低，其特点是舒张压高，收缩压低，即脉压差减少。血清总胆固醇量增高，总胆固醇与磷脂的比值增高脂蛋白和甘油三醋增高等。
2.2.3. 眼源性眩晕
本病多因眼肌麻痹，可有明显屈光不正，眼睛闭上后便可缓解，但椎动脉型颈椎病患者闭目时，眩晕依然存在。
2.2.4. 颅内肿瘤第4脑室或颅后凹肿瘤
颅内肿瘤第4脑室或颅后凹肿瘤可直接压迫前庭神经及其中枢，并多引起颅内压升高，而出现头痛、呕吐等颅内压增高征，血压升高。患者转头时也可突发眩晕。椎动脉型颈椎病没有颅内压升高。若颅内肿瘤无颅内压升高，则需作CT 或MRI检查方能鉴别。
3. 治疗方法/手法进展
椎动脉型颈椎病的发病机制复杂，并且引发各种不同临床征状，对于骨质增生(如钩椎关节侧方增生)，目前尚未有有效的方法可使骨质增生物发生逆转或抑制其继续发展，但对于周围组织反应性变化，则可以采用多种方法综合治疗，使其临床症状得以改善，甚至可以完全治愈。非手术疗法在颈椎病治疗中占极重要地位，其特点具有病人痛苦少、花钱少、不破坏正常解剖结构。绝大多数患者经非手术治疗可以得到康复，非手术治疗是以中医为主的一系列中西医结合综合疗法包括常用手法、牵引、固定、针灸、中西药物、理疗等方法。
根据近年国内外学者对本病的认识、探讨及临床治疗经验，本人将其治疗方法大致可分为中药内、外治法、推拿疗法、针灸治疗、中药离子导入疗法、小针刀疗法、硬膜外腔药物疗法、中医综合治疗方法及西医治疗九大类。现将其综述如下：
3.1 中药内治法
中药内治法主要是按中医辨证论治以施药。由于疼痛是本病的主要临床主证。因此，需要辨别疼痛的病因及性质来审定治疗原则。疼痛的病因大致可归纳为四大类型，包括肾气虚损、瘀阻经脉、外邪侵袭及其它病因(包括痰湿阻滞、气血不足、筋失濡养、气滞)。本病的病机多见于虚实夹杂，故治疗上亦需虚实相兼。总归而言，肾气虚损为本，瘀阻经脉、外邪侵袭及痰湿阻滞等为标，不但要灵活运用”通”法以治”不通则痛”如用活血化瘀法、理气行滞法、健脾燥湿法、燥湿化痰法、疏通经络法等，而且亦要兼顾”不荣则痛”之问题，如运用益气补肾、滋阴、温肾、壮骨益肾等，以达到”通则不痛”的治疗目的。
3.2 中药外治法
中药外治法对椎动脉型颈椎病亦有一定的疗效，常用方法有贴法、熨法、敷法、洗法、熏蒸法等。中药外治法常与中药内治法并用，以达到内外合治，此外，亦可根据病情，或配合其它疗法同时治疗以提高整体疗效。
3.3 推拿疗法
根据中医理论，颈椎病多属于”痹证”，是由于局部经络气血受阻所致。推拿可以疏通经络、行气活血、舒筋活络、温经散寒、解痉止痛等，故推拿疗法在中医辨证论治的指导下，对椎动脉型颈椎病是有一定的疗效。现将近年我国学者治疗椎动脉型颈椎病的推拿手法作一简介：
【方法1】
(1)患者反坐椅上,两肩放松,术者位于背后,轻拿两侧肩井穴3-5遍,同时用两手拇指、食指拿两侧肩偶、肩胶,再用八字椎法椎两侧肩脚内侧缘3-5遍,点按天宗、肩贞等穴,拿风池3-5遍,同时沿着两侧颈肌由上而下,从风池拿到两侧肩中俞3-5遍,手法由轻到重。
(2)患者倚于椅背,术者位于侧面,用一指禅椎颈部,沿颈椎、颈肌后面、侧面三条线,反复椎3-5遍,再于颈肩背施大面积滚法。
(3)患者端坐,术者位于侧面,一手托于下颌,一手托枕部行旋转3-5遍,持续牵引30秒;再将颈转于术者一侧,向上沿中轴位旋转牵引,施术于两侧。
(4)患者端坐,术者位于对面,作穴位按摩,穴取百会、前顶、囱会、神庭、头维、太阳、角孙、完骨,每穴按摩40次,最后开天门,分阴阳,拿肩井,结束手法。
[杨振东‧全国第三届椎拿学术交流会论文选编,1993] [10]
【方法2】
(1)患者正坐,医者立于患者侧面或背后。
(2)一指禅椎法:从印堂、攒竹、太阳、晴明绕眼眶治疗3-4遍,再从印堂至发际3-4遍,然后一指禅椎百会穴30秒钟。
(3)滚法于头部两侧及后脑枕部3-4遍,再用扫散法于头部两侧少阳经穴各20次。然后用手大鱼际抹头两侧至颈部两侧。
(4)五指拿头顶,按、揉风池、风府诸穴,在按揉颈夹肌时,发现痛点重点按揉,再滚颈项肩部,同时配合颈椎前屈后伸、左右侧屈被动运动。然后在病变节段施安全颈椎斜扳法。
(5)椎双侧桥弓穴各50-100次。
(6)双手拿肩井搓背部结束手法。
[章家福.第四届全国椎拿学术交流论文汇编,1995] [11]
【方法3】
(1)患者正坐,术者立于患者一侧,同时用一手的食、中、环指从印堂穴和双侧攒竹穴开始,沿督脉和足太阳膀脱经依次用中等力量缓慢地叩击头、颈、背、腰到慨部,反复10次。
(2)用一手中指叩击患者太阳穴、百会穴和风池穴,每穴叩击50次。
(3)用拇指按患者的合谷穴、内关穴,每穴1分钟。
(4)牵引旋颈法:术者立于患者背后,将患者的下颌部置于术者半屈曲的左侧肘关节部位,术者的右手托患者的枕部。左侧肘部和托枕部的右手相对用力向上牵引,同时将患者的头向左侧旋转,牵引的力量逐渐加大约10-20千克,持续约1分钟,旋转的角度亦逐渐增加至90度,医者交换双手动作,作另侧治疗。
[张继昌.北京中医药大学学报,1994.(6)] [12]
【方法4】
(1)手法加颈牵：用拇指指腹逐一点压、点揉、点拨和理顺颈肩部与锁骨上窝部肌性病变压痛点,每处施术约2分钟。接着双手拇指在颈后,其余四指放在两侧横突部位,进行捋顺按摩约2分钟。运用前屈侧旋复位法纠正棘突偏歪。颈牵：头前屈15-30度,牵引重量10-15千克,约20分钟。同时用双手拇指在颈椎棘突两侧来回按压捋顺,以恢复正常曲度。
(2)按摩斜角肌:点按风池、风府、颈椎横突压痛点和颈部肌肉压痛点。按肌肉经脉走行,分筋理筋,疏理紧张疼痛的颈部揄穴。点揉锁骨上窝紧张而硬韧的前斜角肌肌腹。
(3)按肩扳头法:患者坐位,两上肢反抱于背后。医者立于后侧,左手按其右肩,右手置于头顶,用力将颈部向右侧扳动,然后向左侧扳功,交替进行。
[包来发百家椎拿经验集,上海科学技术出版社,1995] [13]
【方法5】
(1)患者取坐位,术者立其后,用拇指指腹与中指指腹同时按揉风池穴1分钟,从风
池穴起至颈根部,用拇指指腹与食、中指对称用力全捏颈脊旁开1.5寸的软组织由上而下操作5分钟,以拇指指腹按揉风池穴30秒;在两侧肩胛上分别用滚法,每侧2分钟;一手托住下额,一手扶住枕部做颈的左、右旋转活动,每侧转动5~8遍(动作要缓缓而行)；一手扶住前额,一手扶住颈顶部,做颈的后伸5~8遍;一手扶住枕部,一手扶住颈项部,做颈的前屈5~8遍广’手扶住肩部,一手放在头之侧面,做颈的左、右侧弯,分别为5~8遍;用滚法施于两肩胛上3分钟。
(2)用一指禅椎法施于颈脊柱之两侧的软组织,双手同时操作或单侧操作均可。操作时上下往返移动,移动的速度要慢一些,如此循环10分钟;对有眩晕、耳鸣者,再加按揉太阳、攒竹、百会、耳门、听宫、听会等穴,每穴30秒;对有恶心、呕吐,再加按揉内关、脾俞、胃俞及足三里等。
(3)患者坐位,术者双手重迭放在患者的下颏处(不要压迫喉部),患者的枕部紧贴术
者的胸部,患者的颈稍前屈5~10度,然后托下颏的双手缓缓向上提起,做颈椎拔伸法,持续30秒至1分钟后,再缓缓地做颈的旋转,每侧5~8遍后,再缓缓地放下拔伸颈椎的双手。
(4)分别以左、右拇指施按揉法于左右侧肩井、肩外俞等穴,每穴30秒。
(5)施拿法于肩井穴30秒,双手交叉动作搓肩背部。
[余瀛鳌‧椎拿大成,长春出版社,1995] [14]
3.4 针灸治疗
针灸治疗椎动脉型颈椎病是一种简单、直接、医疗成本低而效益高的一种中医学治疗方法之一。针灸治疗本病虽可缓解或消除本病临床症状，但常与其它疗法同时并用，以提高对本病的治疗效果。针灸治疗本病常以经络辨证为主并配合其它辨证法。选穴方面主要是根据受累部位并进行辨症分型以选取有关穴位。综合近年针灸治疗椎动脉型颈椎病所用的主穴有风池、风府、颈夹脊、百会、足三里、三阴交、太溪、太冲等。配穴方面有天柱、大椎、太阳、合谷等。每次选穴3-5穴，用毫针按证进行补泻手法，亦可配合电针治疗。若使用梅花针，可选取阿是穴、颈夹脊、疼痛及感觉障碍循经部位，以局部皮肤红晕而无出血为宜。
3.5中药离子导入疗法
近年国内临床广泛报道应用各种中药离子导入疗法治疗颈椎病，尤其应用于颈椎病急性症状有较好效果。临床观察本法对各型颈椎病均有一定疗效，但比较常用于神经根型颈椎病，故本文只作简短介绍。中药离子导入疗法对颈椎病的治疗作用主要可分为2种直流电和中药离子两部分。,直流电的作用主要有四，其一，镇静和兴奋作用，其二，扩张血管，促进局部血液循环，其三消除局部水肿和炎症，其四，改善局部营养和代谢。中药离子的作用主要是使用活血化瘀、温经通络的方药透过中药离子导入技术，将药物导入体内，从而达到治疗作用。
3.6小针刀疗法
小针刀疗法是祖国传统医学针灸与西方医学结合的产物，属于闭合性手术疗法。针刀把针灸针与外科手术刀的两种长处融为一体，使骨伤科的剥离、松解等手术由开放变成闭合，明显地提高了对骨质增生、慢性软组织损伤等类疾病的治疗效果。虽然小针刀应用于颈椎病的治疗尚处于探索阶段，但近年从国内学者所发表的临床资料, 小针刀疗法对颈椎病的治疗作用是肯定的，如: 解国光[15]用小针刀疗法结合推拿治疗颈椎病１５０例，治愈９６例，占64％；显效：３０例，占２０％；总有效率为９７．３％。河南中医学院医院汤国祥、盖飞月和汤兵祥[16对针刀治疗颈椎病的临床研究，治疗组９６例其中治愈８６例（８９.６％），好转７例（７.３％），总有效率８３.３％。
小针刀疗法主要对其发病外因是对颈椎生物力学的失衡进行调整和治疗。利用小针刀特殊的结构设计和治疗手法，透过疏通肌肉、韧带、筋膜间的各种粘连,使肌肉、韧带、筋膜得以松解、修复、解除或减轻活动受限症状，恢复颈椎的动力平衡,阻止减缓颈椎间盘的退变。研究证实通过小针刀的剥离和疏通作用，不但可使局部血循环得以改善或重新恢复，而且更可以降低局部致痛物质。此外，由于小针刀刺激穴位所产生的刺激量比针灸针为大，因此体内所生成的抗痛物质增加明显，故能增强疏通经络的作用、提高局部组织的氧分压，使机体在新的基础上达到新的静态和动态平衡。
小针刀疗法适用于一切颈椎及附近软组织(如颈部肌腱、筋膜、韧带及关节囊等)的急、慢性劳损造成的病理改变，尤其是适宜于颈型颈椎病的治疗。临床
上亦多用于神经根型颈椎病和脊髓型颈椎病的早期治疗。故本文对小针刀的操作方法不作详细探讨。
3.7硬膜外腔药物疗法
1953年国外学者Lievret首先采用硬膜外腔注射氢化可的松治疗椎间盘突出症。由于方法安全、操作方便、疗效肯定，因而被广泛应用于治疗腰椎间盘突出症。[17]国近些年对颈部硬膜外腔注药治疗颈椎病只是零星的报道，但由于此法临床疗效显著，硬膜外腔药物疗法已成为颈椎病非手术治疗的重要方法之一。1993年祖国王冬梅和郑晓君[19]透过经颅三维多普勒超声观察颈部硬膜外腔注药治疗椎动脉型颈椎病的疗效，明确指出硬膜外腔药物疗法对椎动脉型颈椎病有一定疗效。
现时，硬膜外腔药物散布的途径研究主要可归纳为4种，血管吸收、经椎间孔漏出、经神经根硬脊膜鞘扩散和经硬脊膜扩散。通过颈部硬膜外腔注射治疗药物具有4个特点，分别是局部血药浓度高、药液向病变组织弥散快、药物快速发生作用和可避免了全身性药物副作用以及病变局部血药浓度低的缺点。至于硬膜外腔使用的药物主要是按病情所需而定，现时主要常用药物有)类固醇类激素、*********物、促进神经细胞代谢药物(如维生素B)与及中药制剂(如脉络宁注射液、复方丹参注射液、当归注射液、川芎注射液等)。
3.8 中医综合治疗方法
中医综合治疗方法是指按照临床症状、病因、病机之不同，并根据中医学的辨证论治，将病、证、症相互给合分析，并选择不同的中医治疗方法有机地配合使用，以达到以最低的医疗成本，而提供最有效的疗效。
常见的中医综合治疗方法有推拿加中药内治法的组合、推拿合硬膜外药物疗法组合、推拿加针灸的组合。此外，在椎动脉型颈椎病缓解期或症状较轻时，可以使用敷贴、搽擦等法，发作期则可使用熏洗、热敷等法。现将近年我国中医综合治疗方法发展情况简介如下：
1996年黄仁芬[18]用综合治疗推动脉型颈椎病111例，其诊断标准是按扬克勤等《颈椎病》诊断，而其它类型的颈椎病不纳入观察对象。其治疗方法以中医药、针灸、按摩综合治疗，按摩法中包括点揉经穴法、旋转法及颈椎牵引法；针灸选穴以百劳(双)、大杼(双)、后溪(双)、列缺(双)，每次选4-6穴作常规针刺法，得气后用电针仪加电20分钟，用连续波，强度以病人能耐受为宜。治疗以10天为1疗程，疗程间休息3-4天。中药方面以辨证用药为主并自定 “颈椎方”。其疗效标准定为3个组别，包括优良(颈肩痛，手臂麻痹，眩晕，头痛等症状消失或基本消失，恢复原工作)、好转(颈肩痛，手麻木，眩晕，头痛等症状明显改善)，无效(自觉症状与治疗前比较稍减轻或无减轻)。在111例中，优良达81％，好转达15，4％，无效达6％。总有效率为96.4％。
1997年程珠炉和汪光亮[19]中医综合疗法治疗推动脉型颈椎病，对56例患者按中医辨证论治，以眩晕作为主症进行综合治疗。其治疗方法以内服参芍眩晕丸(每次1丸，每日2次饭后服，20天为l疗程)、针灸(取双侧内关、太阳、曲池、颈夹脊及大椎、脑户为主，并按辨证论治配穴，以平补平泻法，留针30min，每日1次，20天为1疗程)、推拿和牵引(先在颈肩两侧用滚法自上而下放松肌肉．再在枕外隆凸沿胸锁乳突肌、斜方肌按揉；嘱患者左右前后活动颈部，再用手托旋转法活动颈部推关节及牵拉颈椎，使推动脉压迫缓解，后在痛点及相应俞穴适度刺激，以揉项、揖肩法收功。嘱患者每日睡前自行牵引20—30min) 其疗效标准定为3个组别，包括显效(3个疗程结束后，症状基本消失，颈部无不适感，随访3个月末复发者)、好转(3个疗程后．症状、体证明显减轻，偶有发作)，无效(症状、体征无好转，或治疗中症状加重而终止本疗法者)。其治疗结果为显效17例，好转36例，总有效率为94.6％。
1999年郭彦芳和李冠珍[20]治疗132例椎动脉型颈椎病并对其疗效作分析。其诊断标准以头角，头晕，且有典型的移动性眩晕史为主诉；查体以颈椎旋转试验呈阳性，部分伴有压颈试验，上肢牵引试验呈阳性；辅助检查方面以颈椎正侧斜位片可见明显增生，椎间隙、曲度异常。部分椎动脉造影见动脉血流不畅及排除颅内占位病变为主。其治疗方法分为4种，包括一般治疗(严格卧床休息，合理牵引治疗)、适量应用活血化瘀药物、并服中药、积极治疗并发症以改善心功能．改善脑部血供。结果显示治愈(头痛、头晕症状消失，能从事一定体力劳动，并且半年复查未再出现症状)共1128例，达81.8％、有效(头痛、头晕消失，但转头时有轻度头晕感，会影响活动)共22例，即16.2％、无效(症状无明显缓解)共2例，即1.5％。
2000年高翔和沈明虎等人[21]手法结合中药内服治疗椎动脉型颈椎病126例，其治疗方法是组采用点穴方法(对斜方肌枕外粗隆及C1-6棘突附着处；头半棘肌、头夹肌乳突及颈椎横突附着处；前中斜角肌肌起横突附着处；胸锁乳突肌肌腹缘平锁骨上窝处；提肩胛肌肩胛骨附着处，逐一用拇指腹点压、点揉、点拔并理顺肌纤维，每处施术约2分钟，以得气为度，手法每日治疗1次，10次为1个疗程。)和中药散剂(痹证散3号，每日临睡前内服3g，10日为1个疗程)内服相结合，同时设立对照组采用西比林口服(每晚口服1次，每次10mg，10日为1个疗程)。其疗效标准定为4个组别，治愈(经3个疗程治疗后，症状消失，查体阴性，1年内无复发)、显效(经3个疗程治疗后，症状体征显著减轻，1年内无复发)、好转(经3个疗程治疗后，症状体征减轻，1年内偶有复发，但程度减轻)、无效(经3个疗程治疗后，症状体征未见好转)。该治疗结果中，治疗组总有效率达89.7%，对照组总有效率达39.7%。在统计学上来说，治疗组疗效明显优于对照组，差异有显著性意义。
2000年刘红和顾涛等人[22]发表应用计算机中频、牵引、导平推拿、药物(根据患者病情的需要，辅助一些消炎镇痛，改善血循环和神经营养药等药物综合治疗)。其疗效标准分为4种，包括临床治愈(自觉症状和阳性体征消失)、显效(自觉症状和阳性体征大部分消失，但在劳累后仍有轻度症状)、好转(自觉症状和阳性体征部分消失)、无效(症状和体征无改善)，其结果显示临床治愈119例，显效67例，好转27例，全部有效。
3.9 西医治疗
西医治疗主要可分为两大类分别是非手术疗法和手术疗法。非手术疗法常用的方法有)颈椎枕颐带牵引、颈椎制动法、理疗、电疗、西药和封闭疗法。手术治疗方面，主要的手术方法有颈椎前路手术、颈前路侧前方减压术、颈椎后路手术。
4. 评论及建议
椎动脉型颈椎病是骨科常见病，其症状以头痛、头晕为主，严重影响病人生活。由于本病病因复杂，以往学者多采用活血化瘀药、攻邪之法为主，并且只对症处理，往往忽略了先天肾虚或后天虚损的根本问题，造成治标不治本的情形发生，引致疗效较差。本人建议在辨证诊断时，应加以注意患者年龄、职业及生活习惯，找出致病的根本问题，从而灵活掌握”不通则痛”与”不荣则痛”之间的关系，在治标同时，亦注意治本的问题，适量加入补肾益气、强筋壮骨之品。不应拘泥于”痛无补法”的成见上。
由于椎动脉型颈椎病多属慢性劳损病，故一般疗程较长。虽然中药内治法对本病有一定之疗效，可是中药汤剂煎煮需时及服药量较大，往往对患者造成不便，本人建议日后有关学者可探讨或改进口服剂型，如研制成口服液、丸剂、密丸等，为患者提供简便、快捷、廉价的服药方法。
推拿能促进血液循环，增强组织细胞新陈代谢，使颈部的拘挛粘连之肌肉组织松解，此外，牵引能增宽椎间隙，解除骨质增生或退变椎间盘对推动脉的压迫，使胸部供血趋于正常，增强动脉血氧携带力，从而使脑血管紧张性降低。可是现时的推拿手法并没有统一规范的客观标准来厘订推拿手法的成效，故建议患者在治疗前及手法完毕后或症状消失时，使用多普勒仪检查颅内血流情况，来比较治疗前有否好转情况出现，从而以作一客观标准。
小针刀疗法是近30年新兴的一种疗法，是祖国传统医学针灸与西方医学结合的产物，属于闭合性手术疗法，由于目前小针刀疗法对椎动脉型颈椎病有关的报道尚不多见，对治疗本病还处于探索阶段，现时主要以现代生物力学理论对颈椎病圴发病机制告治疗理论进行了系统的阐述来指导小针刀的运用。本人认为小针刀对本病进行治疗的研究固然值得研究，但是随着小针刀应用之普及，医学界亦应明确而统一制定运用小针刀的适应证、应用守则、注意事项和发生事故后的处理守则，以确保病人的利益及安全为大前题。
参考文献
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