医疗质量定义与评价方法（原创）
(2008-09-06 11:34:24)
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医疗质量
质量评价
医院管理
医笑而过
健康
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分类：
医院管理
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质量其实就是某个确定的服务项目的特征，并且是对该项目的一种评价。对于医疗质量而言，医疗服务自身包括技术性医疗服务和人际关系性医疗服务两个方面的特征。技术性医疗服务更多的是被说成是医学科学，也有人把它比做艺术，其质量与医疗服务的风险和收益之间的最佳平衡程度有关。而人际关系性医疗服务更多被称为艺术，因其自身科学基础相对薄弱，即使有科学的一面，也鲜有人知。包括那些从事医疗行业的人士也未必认可其艺术性。其优良程度与职业伦理和患者期望有关，其成败也会影响到医疗服务的风险和收益之间的平衡程度。
当医疗服务数量过多，并有害时，成本上升，且质量下降；如果医疗服务数量过多，但无害时，成本依然上升，而质量没有提高，从而造成浪费；当医疗服务效率低下时，也会造成资源浪费，同时，成本会形成不必要的上升。因此。医疗质量需要考虑成本，但可以通过减少无用的医疗服务及利用给定的货币更有效率地生产服务，获得较高质量，或用较低的成本达到相同的质量。从医疗服务的收益、风险来看，医学科技进步能提高更大的医疗服务收益，并能进一步减少风险能力，然而，当科技创新被不适当地应用时，也会增加伤害的可能性，而不会增加收益。当医学科技表现在某个医疗服务数量上达到可能的最高收益和可能的最低风险时，意味着质量水平最高。而其他的质量都是不完美的质量。
人们对医疗质量认知的差异性，往往在于对医疗质量的关注宽泛程度和关注程度存在认知差异有关。在我们评价医疗质量的时候，往往考虑到医疗服务的可及性、协调性和连续性，这三者只是医疗质量定义的一部分，但与医疗服务质量并非一回事。医疗服务可及性很容易启动并保证提供，它决定于服务提供者，也决定于潜在的患者克服财政、空间、社会和心理障碍的能力；医疗服务协调性指任何一个服务序列的服务要素和关系在整个设计中相互良好配合的过程，而医疗服务连续性指所需的服务不出现中断，在各个连续的医疗服务序列之间保持相互联系。协调性和连续性决定了医疗服务对于一个人来说，容易把握，但对于多部门、多专业、多人员来说，则需要有序的安排。
谈到医疗质量，就不能不提患者满意度。患者满意度之所以是衡量医疗质量的重要的评价指标，是因为它提供了关于服务提供者是否成功达到患方价值标准和期望的信息。而只有患方才是医疗质量价值标准和期望的最终权威。虽然患者满意度作为衡量指标有缺陷，但并不能否定其合理性的一面。如果患者高期望不能得到满足时，我们要考虑到医方是否与患方进行规范教导与良好沟通。除患者满意度外，还有行医者满意度，其可能是好医疗服务的原因，也可能是对服务完美程度的评价。医疗质量定义固然建立在患者的价值观与福利之上，但一个组织要生存、要发展，还必须服务好行医者的利益，从这个意义上说，它也是医疗质量的重要标准。
医疗质量科学评价的前提是正确认识医疗质量定义。医疗质量定义是五花八门的，但医疗质量的准则是唯一的，即良好医疗服务就是在预期收益、可能损害与货币成本之间达到最佳平衡，这一准则运用到个人、社会和医者的不同群体时，会形成三种医疗质量定义。如，个人化医疗质量定义，基于个别患者价值标准，即考虑到服务预期收益和危险，也考虑到对患者的货币成本；而社会化医疗质量定义，是给予服务对整个社会的货币成本和对健康的预期收益和损害，该定义考虑了健康服务的社会分配及对不同社会阶层的影响。而对医者来说，是绝对主义的医疗质量定义，它主要从医者价值标准考虑服务对健康的预期收益与损害，而不考虑成本。
在实际工作中，绝对主义定义往往让位于个性化定义，让病人在获得充分信息后，由自己做出决定，但个人化和社会化定义之间对立较为尖锐，就很难协调了。其实，这两者的尖锐对立，可通过使社会来承担直接和间接的服务成本、通过使行医者对整个人群的福利相对负责而得到解决。这样，每个生命都拥有同等价值，每个人对健康服务都有同等的获取权，而他们对医疗服务成本的承担平等的对应于他们的支付能力。在投入于医疗服务的资源数量一定时，最高医疗质量在于生产出整个人口的最高净效用。
我们经常看到一些专著，甚至在大学教材、课堂上，都把结构质量、过程质量、结果质量作为医疗质量的基本构成来介绍。其实，“美国医疗质量管理之父”、“结构-过程-结果”医疗质量理论首创者Avedis
Donabedian认为，这三者应是医疗服务质量评价的基本方法。
过程，即“规范性行为”，指行医者内部、医务人员和患者之间的一系列活动，该评价可通过直接观察或所纪录信息的分析完成。从技术管理的角度看，服务过程与结果之间的关系，取决于特定时期医学科技发展情况；从人际关系管理来看，其关系应符合个人和社会对健康和福利的价值取向。但在某些情况下，符合价值取向的，却未必有利于服务结果，甚至有害。
结构，指服务提供者所使用的工具与资源以及工作的物质和组织环境的相对稳定的特征。包含医疗服务所需的人力、物力、财力资源等。但是，结构不但包括生产要素，还包括医疗服务的组织形式，如健康保险、收费方式、行医方式等。结构与质量的相关性在于它能够增加或减少良好绩效的可能性，但对于医疗服务质量的评价来说，结构是相当迟钝的工具。
结果，指的是由于先前的健康服务导致的患者目前和未来健康状态的变化。它不应该市医疗服务质量的直接评价方法，而是医疗服务质量的间接评价方法，因为健康状态的变化并不一定能提供质量优劣的证据。健康状态的变化不仅仅必须有理由假设折中变化可能与以前提供的服务相关，而且需要进一步的证据，至少证明解释导致这种变化的其他因素不存在，最好能同时证明存在能够解释折中变化的服务项目。
后记：本文参考了《医疗质量评估与测量》中的第一卷和第二卷，该书是西方公认医疗质量管理的“圣经”，其搭建的医疗质量“结构-过程-结果”理论框架被称为“西方现代医疗质量研究基石”。我国近年来在全国范围内开展的医院管理评价活动的有很多内容就是借鉴该著作的相关理论。作者Avedis
Donabedian，被誉为“美国医疗质量管理之父”。
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