作者简介:张川，男，医学硕士，副教授，副主任医师，硕士研究生导师，北京朝阳医院京西院区消化科主任。兼任《山东医药》杂志编委、海峡两岸消化学会副主任委员。承担并完成省部级、校级科研课题多项。重点进行胃十二指肠疾病、结肠疾病、肝病等的研究。在国际、国内杂志上已发表中、英文论著二十余篇。曾赴日本医科大学研修消化内镜及Hp相关的胃、十二指肠疾病的科研。长期致力于消化道早期癌的防治

及各种消化内镜的诊断及介入治疗的研究。
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气管食管瘘与支气管食管瘘诊治进展
张川
（首都医科大学附属北京朝阳医院京西院区，北京100043）

关键词：气管食管瘘；胃镜检查；支气管镜检查
中图分类号：R562  文献标志码：A  文章编号：1002-266X(2009)32-0003-02

    食管呼吸道瘘包括气管食管瘘和支气管食管瘘，是一种临床少见疾病。可以是先天性发病，也可以是后天获得，但以后者居多。由于其发病原因复杂，治疗困难，死亡率高，属胸外科、呼吸科治疗难点。近年随着介入、内镜等新技术的应用，诊断治疗方面取得了一些新进展，现就后天获得性食管—气管瘘或支气管瘘诊治进展总结如下。
1病因及发病机制
1.1非特异性成人食管—支气管瘘多发生于中老年男性，很少发现先天畸形，亦无肿瘤、结核或霉菌感染等病变。患者主要以呼吸道症状就诊，但肺部感染并不严重，可有轻度支气管扩张，这类患者除肺化脓症，如肺脓肿、支气管扩张等为其原因外，纵隔淋巴结炎症、肉牙肿破溃腐蚀支气管壁和食管壁也可能为其原因。
1.2医源性食管—气管瘘长期气管插管呼吸支持合并症之一为食管—气管瘘。原因为气囊压力过大，气管黏膜、软骨长期受压发生压迫性坏死，开始为溃疡，以后软骨断裂、感染、穿过器官膜部和食管壁形成瘘。此外，气管插管在气道内摩擦、使用激素、未定期放松气囊等也可促使瘘的形成。
1.3肿瘤性食管—支气管瘘主要是由甲状腺、纵隔淋巴、肺及食管的恶性肿瘤引起，另外，食管术后狭窄、放射治疗后组织坏死、食管支架压力过大、胃食管反流造成吻合口溃疡、食管憩室炎等原因造成食管穿孔也是食管—支气管瘘形成的常见原因。
1.4创伤性或食管异物引起食管—支气管瘘食管锐器伤，如刀、子弹、贯通伤可致食管—气管瘘，胸部钝器伤，如车祸、挤压伤或打击伤容易发生食管—支气管瘘。由于食管损伤多为复合伤，多伴有肋骨骨折、血气胸，或病情严重，食管气管瘘的症状很少立即发生。约半数患者于伤后3~5 d，最多者达2周以上才出现症状，故初期诊断困难。
1.5食管憩室食管异物引起的食管—支气管瘘食管憩室由于其壁薄弱，如发生食物、异物储留、感染、发炎易于形成食管穿孔甚至形成食管—支气管瘘。
2临床表现
食管—支气管瘘发病率低，临床上常被忽视，其特征性的症状为吞咽后阵发性呛咳，咳出食物残渣，有时甚至咳出药片，临床医生应考虑到食管—支气管瘘的可能。对于反复发生的相同部位的肺部感染、不明原因的胸腔积液、不明原因的呛咳等有必要排查食管—支气管瘘。
3诊断
除典型的临床症状外，X线食管造影有重要价值，但是常规造影有时难以显示细小瘘管，选用40%泛影葡胺为造影剂，造影时用手压迫上腹部进行摄片，可提高诊断率。CT或MRI亦是对食管—支气管瘘诊断的敏感方法，但对瘘管位置、形状、长短、直径等的了解仍需进行造影检查。胃镜检查不是确诊的必须手段，但胃镜检查可观察瘘口周围情况，必要时可进行活检确诊疾病，并可初步判断如何有效治疗。支气管镜检查可确认瘘口在气管或支气管内的位置，口服美兰后再行支气管镜检查更易于发现瘘口。口服美兰后如抽出蓝色的胸腔积液亦可诊断。
4治疗
4.1手术治疗对于良性瘘，能手术者，尽量手术治疗。手术原则是切除瘘管和病变的肺组织，对于病变不可逆的肺组织可行肺叶或全肺切除术；和瘘有关的食管憩室亦应切除；气管、支气管、食管缺损处分别双层缝合。可于食管和气管之间置入如胸膜、肌肉、心包膜或膈肌瓣等活组织包裹气管侧瘘口以减少瘘复发。
4.2内科保守治疗一般情况较差不能耐受手术者或晚期食管癌引起的恶性瘘，一般采取内科保守治疗，抗生素控制感染、肺部炎症及营养支持。营养支持分为胃肠内营养（EN）和胃肠外营养（PN）。PN费用高昂，而且长期禁食或肠外营养支持，会使胃肠道处于无负荷的“休眠状态”，缺乏食物刺激会使胃肠动力、消化酶及消化道激素分泌受到抑制，可造成肠绒毛萎缩、肠黏膜变薄，黏膜更新和修复能力下降，从而发生肠道细菌移位，可能导致并发症增加。EN经胃空肠营养管进行鼻饲，长期植入胃空肠营养管可导致食管黏膜损伤、糜烂、溃疡形成、食管狭窄、吸入性肺炎等并发症，使该技术的使用受到一定程度的限制。对需EN的患者建议使用胃造瘘或空肠造瘘以减少并发症。
4.3内镜及介入治疗
4.3.1食管带膜支架植入术食管带膜支架可以通过物理方法遮盖瘘口，同时解除合并的食管狭窄，恢复进食，供给患者营养，并可防止食物及分泌物通过瘘口污染呼吸道，控制吸入性肺炎，为肿瘤综合治疗提供良好基础。恶性瘘的支架植入是有效的姑息性治疗方法，可以迅速改善患者的症状。并发症主要有支架植入部位疼痛、呕吐、出血、移位、再次瘘等，均易于处理，然而食管上段植入支架患者难以耐受，因此上段瘘多不主张植入支架。
4.3.2内镜下电灼或APC烧灼该方法简便，几无并发症发生，同时具有止血的作用，对瘘口微小的病变成功率较高，可应用于食管各段的病变。
4.3.3内镜下金属钛夹连续缝合术对于良性病变引起的食管—气管瘘，瘘口直径小或狭长，周围黏膜水肿较轻者，施行胃镜下金属钛夹连续缝合，辅以禁食等治疗，部分患者瘘口可以闭合。
4.3.4经皮胃镜下胃造瘘术（PEG）或空肠造瘘术（PEJ）是在内镜引导及介入下，经皮穿刺放置胃造瘘管和（或）空肠营养管，以进行胃肠内营养和（或）进行胃肠减压的目的。相对于传统的通过外科手术的胃造瘘及空肠造瘘术，PEG及PEJ具有操作简便、快捷、创伤小的优点，且只需要局部麻醉，从而减少了全身麻醉可能的危险及副作用。对于气管食管瘘不能手术治疗、无法应用内镜下电灼、APC或金属钛夹连续缝合烧灼者，上段气管食管瘘，中下段气管食管瘘无法耐受支架植入或需长期肠内营养的患者可应用该方法。
总之，对于反复发生的相同部位的肺部感染、不明原因的胸腔积液、不明原因的呛咳等有必要排查食管—支气管瘘。合理应用手术、内镜及介入治疗新手段有助于缩短病程、提高患者生活质量、降低医疗成本。