山东医药2009年49卷第8期，3-5。

专家述评

重视并开展烟雾病的外科治疗

张东，赵继宗
（首都医科大学附属天坛医院，北京100050）

    ［作者简介］ 张东，男，博士，主任医师，硕士研究生导师，首都医科大学附属天坛医院神经外科脑血管病区副主任。担任民建北京市科教委员会委员、民建北京市崇文区工委委员、支部主任，北京市崇文区第十二、十三届政协委员，世界神经外科医师联盟（WFNS）会员。在国内外刊物发表论文20篇。
    ［关键词］脑底异常血管网病；诊断；外科手术
    ［中图分类号］R743［文献标识码］A［文章编号］1002-266X(2009)08-0003-03

    烟雾病是一种特殊的缺血性脑血管疾病，其又称为颅底异常血管网病，是以双侧颈内动脉末端进行性狭窄伴狭窄近端颅底异常血管网形成为主要特征的脑血管疾病。
1概述
    日本学者Takeuchi和Shimizu于1967年首先以颈内动脉发育不全报告此病。1967年，铃木二郎提出以烟雾病命名。本病发现较晚，目前世界上许多国家已有该病报道，但发病率仍以亚洲尤其日本最高，可能主要由于该国经济发展水平高，使得对该病的诊治率高于亚洲其他国家。国内烟雾病的发病率尚不确定，早期曾一度被当作少见脑血管病。目前有关的流行病学资料主要来自日本。早期报告发病率较低，但随着MRI和磁共振血管造影（MRA）的应用，家族发病率有增高趋势。2008年，日本在Stroke杂志发表文章，总结了1986～2004年在日本进行的4次全国性的烟雾病调查，发现获得诊断的烟雾病病例在近二十年来增加了数倍，2004年达到近8 000例。文章总结原因，认为烟雾病的增加是由于临床诊断能力的进步或流行趋势的增高尚不清楚；但至少部分原因是由于脑血管病无创诊断技术的出现，使部分无症状病例得到早期诊断；同时指出，无症状的烟雾病病例可能比以往发病率更高，并预测临床上还将在近期面临更多的烟雾病病例。
    近年来，我国关于烟雾病的临床报告逐渐增多，原因可能主要是我国对该病的诊治率一直处于低水平，而随着我国经济社会发展，医院设备得到改善，临床医生对烟雾病的认识也逐渐增多。
    该病的临床可分为缺血型和出血型两大类。男女比例为1∶1.8，可见于各年龄段，其发病有两个明显的高峰年龄段，即10岁左右的儿童和青少年及40岁左右的壮年，前者以缺血表现为主，进行性神经功能障碍；后者缺血症状和体征与儿童患者类似，但常以颅内出血表现为主。首次出血后死亡率为5%，而再次出血后则高达25%。约10%的病例可有家族史，提示有一定的遗传倾向。
    烟雾病是一种随年龄进展的疾病，Kuroda等曾对无症状烟雾病进行了多中心的随访，研究证实其自然史是进展性的，会导致缺血或出血事件的发生。烟雾病的预后与发病年龄相关，5岁以下，特别是2岁以下发病的患者进展速度快，预后较差。成人预后往往也较差。成人型烟雾病的死亡率（约10%）高于青少年型（约4.3%）。青少年型烟雾病56%死于脑出血，成人型烟雾病则为63%。58%接受治疗的患者预后良好。
    烟雾病在脑血管疾病中的重要性在我国还未得到充分重视。由于该病在我国的低诊治率，曾一直被当作少见的脑血管病。近年来，这种认识正逐渐转变。随着脑血管造影（DSA）、MRA、CT血管造影（CTA）的广泛应用，烟雾病的诊断病例明显增加，但由于此病在我国只有较大的医院接诊，治疗率仍较低。其发病主要威胁10岁左右儿童和青少年以及40岁左右壮年，明显有别于动脉硬化缺血性脑血管病主要威胁中老年人。因此，提高烟雾病的诊治率对我国有重要的社会意义。
2烟雾病的诊断
2.1DSA烟雾病诊断的金标准。另外，血行再建术时，因要用到颞浅动脉（STA）等颈外动脉，所以血管造影时，不仅要进行双颈内动脉和椎动脉造影，还要进行双颈外动脉造影，共六支血管。
2.2核磁共振是在烟雾病患者出现严重的缺血或出血性卒中之前，早期诊断烟雾病的有效手段。借助MRA可识别无明显症状烟雾病的早期血管狭窄或闭塞，但烟雾血管在MRA显示通常不满意，而MRI在显示基底节和丘脑部位的烟雾血管的流空影像却很有帮助。
2.3CT可显示脑出血、脑梗塞和脑萎缩。CTA可无创早期发现脑血管的狭窄。
2.4脑血流检查脑血流可通过SPECT、PET、XeCT等进行检查。目前多应用99mTcHMPAO进行简便的SPECT检查。对术前评价脑缺血区域及术后随访有帮助。
2.5CT灌注成像近年来出现的新技术。CT灌注成像可清楚地显示脑缺血脑梗死前期的血流动力学异常，并可根据各种参数的比值及相互关系提供相关的脑血流动力学的功能信息，对烟雾病患者脑缺血的评价具有重要的临床应用价值。
3烟雾病治疗的选择与比较
    一般认为内科药物保守治疗对烟雾病基本无效。烟雾病的外科手术治疗分为直接血行重建术（颅内—颅外血管直接搭桥手术）和间接血行重建术（各种各样的贴敷手术）两类手术方式。目前，烟雾病的外科治疗方法尚未规范，尤其是各种间接血管重建术，方法不统一，即使在日本，这些不同的方法也因存在各自的优点而被不同的医疗中心所采用，尚无随机对照研究证实哪种方法更有效。
3.1直接血管重建术为日本广泛采用的主要术式，近期和远期疗效满意。即颅外血管与皮层血管间的直接吻合搭桥手术，供血动脉为STA，也有选择脑膜中动脉（MMA）及枕动脉（OA）者。最常用的手术方式是STAMCA搭桥术。对于大脑后动脉区域缺血症状明显者，有人选用OA作为供血动脉直接吻合。Yasargil于1972年首创STAMCA搭桥术用于治疗动脉硬化性脑血管病。1975年，Krayenbiihl用此法治疗烟雾病，后成为治疗该病的传统术式。此方法优点：①可立即使受血区域得到直接的血流灌注而缓解症状；②尤其对成年人是最佳选择；③如果显微手术操作技术熟练，则风险不大；④长期随访证实血运重建可靠。缺点：①脑血管较细且脆弱，对显微手术操作技术要求高，推广困难；②如果技术掌握不熟练，则风险较大；③如果术前评估不准确，可能反而破坏原已形成的硬脑膜脑侧支循环，使缺血症状加重；④儿童患者手术操作难度更高；⑤大脑前动脉和大脑后动脉分布区域血供改善不明显。缺血型烟雾病反复发作缺血症状，脑循环和代谢检查可见局部脑血流量降低、脑血管反应和灌注储备不足者，是STAMCA搭桥手术的适应征。而对于出血型烟雾病本术式预防再出血的作用尚未肯定。
3.2间接血管重建术间接血管重建术包括多种不同的方法：脑—硬膜—动脉贴敷术（EDAS）、脑—颞肌贴敷术（EMS）、脑—硬膜—动脉—肌肉贴敷术（EDAMS）、脑—大网膜贴敷术（EOS）和颅骨多处钻孔术等。这类手术与上述直接血管重建术相比具有的优点是：①操作简单，技术要求低，适合推广；②手术较安全，并发症少；③对儿童有效。
3.2.1EMS1950年，Henscher首创此术，后来由Karasawa等用于治疗烟雾病，其血供主要来源于颞前中后深动脉。EMS有长期持续性增加血供的作用。EMS的缺点：颞肌压迫脑组织；术后有发生癫痫的可能；破坏已形成的侧支循环；术后血供改善缓慢；不直接改善大脑前动脉和大脑后动脉区域的缺血。日本目前仍有对早期病例的远期随访报告，但少见近期继续应用者。本术式在我国自早期应用以来一直沿用至今，被称为“颞肌贴敷术”，在我国仍属外科治疗烟雾病的基本术式，被对此病有所认识的一些单位所采用。但本术式与其他间接血运重建手术相比，可能不是最佳的。
3.2.2EDAS1981年由Matsushima创用，将STA额支或顶支依缺血皮质的部位选用一支，解剖分离形成腱膜—动脉瓣（远端不切断）通过细长骨窗将STA周围的筋膜与切开的硬脑膜边缘缝合，使切开的硬脑膜缘和STA与脑组织帖敷，促进颅内外侧支循环的建立。该手术简单，时间短，血运重建的效果与EMS相近，创伤和并发症小于EMS，不破坏原已形成的侧支循环等为其优点，因而尤其适合小儿病例，是目前受到推崇的术式之一。90年代日本报告本术式较多，近期少见。我国目前对烟雾病认识较多的个别单位采用这一术式。
3.2.3EDAMS该术由Kinugasa等首先报告。在EDAS的基础上，除将STA顶支缝合于硬脑膜切口，并把硬脑膜沿MMA呈锯齿状剪开，再将颞肌固定在顶侧游离之硬膜缘。此法优点是将STA和MMA及供应颞肌的颞前中后深动脉均作为供血动脉，有利于形成更为广泛的侧支循环。
3.2.4EOSEOS可分为游离贴敷术（大网膜颅内移植术）和带蒂大网膜贴敷术（大网膜转移术）。大网膜移植术由Karasawa于1980年用于治疗烟雾病，后由Miyamato等用于治疗以后循环缺血为主的烟雾病获得成功。是将自腹腔游离之带血管蒂的大网膜通过皮下隧道引至头部，贴敷于脑表面。上述两种方法因手术效果欠佳，目前已较少采用。但部分学者推荐用此术式治疗经STAMCA搭桥或EDAS治疗失败的患者，尤其是大脑前动脉或大脑后动脉分布区域有缺血症状者。
3.2.5颅骨多处钻孔术本术式手术创伤很小，标准的间接血管重建术只能改善大脑中动脉的局部血流量，而多处颅骨钻孔术可以改善任何部位的脑局部血流量；当钻孔超过2或3个时，其对于缺血脑组织局部血流的改善优于标准的间接血管重建术，颅骨多处钻孔术因而受到一些医师的欢迎。术中应打开颅骨—硬脑膜—蛛网膜三道屏障，促进血运重建。
4小结
    目前烟雾病手术治疗已成为主流。日本和韩国目前大约单纯直接血行重建术占20%，间接血行重建术占36%，直接—间接联合手术占20%，药物治疗占23%。治疗出血型病例，手术治疗能否阻止或减少再出血的发生尚不肯定，所以对于出血型烟雾病的治疗目前尚无明确、有效的治疗方法［14］。在手术方式的选择上，如条件许可，尽量采取直接血管重建术或联合一种间接血行重建术。对于年龄较小的患儿，因STA管腔较细，血管吻合难度大，所以多行间接血管重建术。手术治疗小儿患者好转率为82%，死亡率为1%；成年患者治疗好转率为31%，死亡率为6%。小儿缺血型均易行血管重建术，特别是青年发病的病例向重症脑梗塞移行的比例较高，早期诊断、及时手术是十分必要的。
5对策及建议
    我国目前烟雾病的诊断率在不断提高，临床病例可能会增多，临床医生有必要增加对该病的重视和认识程度。基层医院应积极开展烟雾病的外科治疗，尤其是EDAS和颅骨多处钻孔术两种有效且并发症风险低的间接血运重建术式，有条件的大医院，可积极尝试开展直接血运重建手术这一效果更确切的方法，以整体提高我国烟雾病的外科治疗水平。