山东医药2009年第49卷第8期，1-2。

专家述评

 骨肿瘤外科分期的肿瘤学意义

牛晓辉

（北京积水潭医院，北京100035）

    ［关键词］骨肿瘤；恶性；外科分期；复发；转移

    ［作者简介］牛晓辉，男，主任医师，北京积水潭医院骨肿瘤科主任。兼任东亚骨与软组织肿瘤协作组执行主席，亚太骨与软组织肿瘤学会理事，中华骨科学会委员，中国抗癌协会肉瘤专业委员会副主任委员、化疗学组组长、泌尿男生殖肿瘤委员会委员，中华医学会骨科分会骨肿瘤学组副组长，华裔骨科学理事。恶性骨肿瘤的外科边界研究项目负责人，骨与软组织肿瘤遗传信息库的建立项目负责人，骨肉瘤的综合治疗主要研究者。主要论著47篇。

    ［中图分类号］R738.1［文献标识码］A［文章编号］1002-266X(2009)08-0001-02

    临床医生一般认为骨肿瘤属于骨科学的范畴。实际上，骨肿瘤学所涉及的内容不仅是骨科学，很重要而常常又被忽视的是其同时属于肿瘤学范畴的意义。因此，对于骨肿瘤，需要考虑肿瘤的生长方式、侵袭性、累及范围、对运动系统功能的影响程度等多方面内容。具体到恶性骨肿瘤的治疗，医生需要考虑彻底切除肿瘤及重建因切除肿瘤所造成的运动系统功能病损。普通骨科医生最常犯的错误是过分地重视肢体功能的保留及重建，而忽略了肿瘤地治疗，即以牺牲肿瘤治疗的外科边界为代价，保留维持良好功能所需的组织解剖结构。对于恶性骨肿瘤，特别是位于肢体的病变，肿瘤的生物学行为是影响肢体及生命是否得以存留的主要因素；而运动系统功能的优劣则影响患者的生存质量。恶性骨肿瘤局部复发的后果不仅影响患者的肢体功能、增加再截肢的风险，而且加重患者的痛苦和医疗费用负担，它还使复发患者的肺转移率远高于无复发者，而绝大部分死于恶性骨肿瘤的患者都是因为出现了肺转移。患者只有在获得生存的前提下，才能进一步考虑生活质量的问题。生命不复存在，功能无从谈起。

    骨肿瘤外科分期过程是评估患者的预后并对肿瘤（尤其恶性肿瘤）局部和远隔转移的危险程度进行分类的过程。它根据肿瘤的分化程度及肿瘤的部位、是否有远隔转移等进行分类，对于确定患者的治疗方案非常重要。对于骨肿瘤科医生，外科分期系统需灵活掌握，在临床工作的应用上应严格。这就要求充分了解肿瘤的生物学特性及发生部位的解剖特点，进行完整的影像学检查，对肿瘤治疗有足够的经验并制定严格的术前计划，术后进行认真的标本评估以验证是否达到了治疗所需的外科边界。

    在骨与软组织肉瘤的治疗方法中，一系列关于保肢治疗的处置方法为人们所接受，并且在术前设计时首先被考虑。然而在不同的专家之间，保肢治疗的方法却存在相当大的差异。这是由于专家们不同的个人观点所造成的，这些观点大多来源于他们个人的经验而不是来源于理论或临床的研究。积累临床证据最好的方式是先对手术标本的外科边界进行分析，然后通过随访得出结论。目前，最现实的问题是需要根据理论结果确定哪种手术方式效果最好，但又没有足够可靠的数据积累来提供支持。因为在几乎所有的临床记录中，对外科边界的描述多是不确定的。造成这种情况的原因之一是缺乏已被证实有效的外科边界评价标准，另外就是手术实施者未能在术后对外科边界从组织学角度进行评价。

    Enneking最早提出这个问题，并提出了解决方案，即外科边界评价的概念的引入。然而，由于这个标准不够细化，该外科边界评价方法并不能在临床应用中发挥重要作用，从而达到以下目的：①确定局部治愈所需的最小外科边界；②确定术前辅助治疗后安全但较小的外科边界；③明确术前辅助治疗效果及肿瘤的侵袭性对外科边界缩小程度的影响；④运用多学科治疗制定一个最佳的术前计划，术后进行外科边界评价，必要时进行相应的预防性治疗，以期获得局部治愈。

    为了使Enneking的外科分期系统更具可操作性，川口智义设计了这样一套方法。在术前辅助化疗后，根据影像学的检查结果，判断肿瘤的具体位置、大小及其与重要解剖结构的关系，从而设计肿瘤切除所需要的外科边界，即所要切除的正常软组织及截骨长度。按照术前设计实施手术后，要对切下的标本进行外科边界的评价，以确定手术实际所达到的外科边界。

    我们对实际操作方法进行了进一步探索，应用如下的方法是既可对新鲜的、也可对甲醛浸泡过的标本进行评定。在标本纵向和横向切面上摄取边界最小处的照片，并且仔细的绘图。应注意减少甲醛固定所引起的标本变形。①术后立即对新鲜标本进行拍照，拍照角度为前、后、内、外侧及远、近端。②术后第1天，即甲醛固定1 d后，纵向或横向（取决于术者的要求）切开标本。切开的标本浸泡在甲醛中过夜。③术后第2天从与第1天剖面相反的方向再次切开标本，再把整个标本按纵向和横向剖面放在一起来进行综合评价。如果在某一点怀疑有不充分边界存在，则按相反方向切一刀来决定此怀疑是否正确。各个剖面的表现必须用图正确地描绘出来，并且每个剖面通过拍照留下资料，供后续研究之用。对危险部位取材，进行组织学检查。

在这个评价方法中，外科边界分成四类：①治愈性广泛边界（治愈性边界）：此种外科边界距离肿瘤反应区超过5 cm（此值扣除了甲醛所引起的组织收缩）。这样的切除，除了残余的跳跃灶或淋巴结转移引起的复发，局部复发率很低（约6%）。②广泛边界：此种外科边界与治愈性边界相比是不充分的，但它仍然位于反应区外，且广泛边界进一步还可分为充分和不充分广泛边界。充分广泛边界是在反应区外2 cm以上的外科边界。当达到广泛边界时，复发率低，但不能与根治性外科边界相比。实际上，充分的广泛边界结果与治愈性边界一样好，这可能是由于得到了有效的放疗或化疗支持。③边缘性边界：此种外科边界通过反应区。具有厚包膜的肉瘤易从周围组织中剥离出来，此种外科边界被认作边缘性边界。而在与肿瘤紧密粘连的包膜样组织内进行剥离时，外科边界为囊内边界。除特例外，肉瘤边缘性切除的局部复发率很高。如无辅助治疗，此种手术的局部复发率达80%。如果结合放疗，预计80%可得到局部控制。④囊内边界：此边界经过肿瘤实质，局部复发几乎不可避免。如果联合放疗，局部复发率约60%。

    我们在进行外科边界地评价时，主要遵循以下原则：①在横切面上评价外科边界时，间隔被换算成相应的组织厚度，从而建立一个特定的、肿瘤与外科边界间的距离。②薄的筋膜相当于2 cm厚的正常组织；厚的筋膜相当于3 cm厚的正常组织；关节软骨相当于5 cm厚的正常组织；对于滑膜、胸膜和腹膜，只有在通过它们看不到位于其下的病灶时才被认为相当于5 cm厚的正常组织；当外科边界通过筋膜外侧，而肿瘤与筋膜间有正常组织时，不论筋膜的实际厚度是多少，此筋膜均被计算为5 cm厚的正常组织。③反应区到切缘的组织厚度，如＜1 cm按1 cm计算，如＞1 cm、＜2 cm按2 cm计算，依此类推。④从外科手术的治愈率来看，应以标本所有切缘中最小的距离判定外科边界。因为最小的切除缘影响整个手术的局部治愈率。不论进一步采取保肢还是截肢手术，这些手术操作分别被称为治愈性切除、广泛切除、边缘切除、囊内切除。

    当存在跳跃转移、淋巴转移或静脉瘤栓时，切缘不仅距主要肿物而且距跳跃转移、淋巴转移、静脉瘤栓病灶均在5 cm以上时，为根治性边界。这些评价方法基本上与复发肿瘤的评价方法相同。然而含有淋巴结转移灶或瘤栓的脂肪组织必须和主体肿瘤一并在筋膜外切除。

    Enneking当年将肿瘤学引入骨肿瘤治疗领域，开创了骨肿瘤治疗一个崭新时代，而川口智义提出的这一外科边界评估方法，使得由Enneking提出的外科理念得以量化。近年来我们做了大量相关的研究，在研究中我们充分地了解到这种方法的合理内核以及它对临床工作的指导作用，同时我们也发现了其中的问题，如针对同一肿瘤在不同解剖部位的危险因素，就没有进行细化，而这在临床工作中是很有意义的。

    骨肿瘤手术后外科边界检测的目的有两点，其一是确认术后边界是否达到了术前设计的要求；其二是通过大宗的病例总结，来明确何种外科边界是某种肿瘤的最佳治疗边界，即在完整地去除肿瘤的同时，最大限度地保留功能解剖结构。这就要求医生在进行术后评估时要足够的客观，对复发危险因素有足够的认知，检查方法规范、科学。但在评价过程中，由于受到个人或单位治疗经验的限制，仍存在对危险因素认识不明确、操作不规范、应用不广泛等现象。

    恶性骨肿瘤发病率低，治疗单位过于分散，即使像北京积水潭医院这样的大型骨与软组织肿瘤治疗中心，在短时间内完成大宗病例的积累也非常困难。因此，整个骨肿瘤的外科治疗还需在骨肿瘤治疗中心的指导下，进一步规范诊断与治疗流程，并进行多中心合作，只有这样才能使所有骨肿瘤患者都能得到恰当治疗。