姓名_________  性别____  年龄____  出生日期________  年级______
                     
请指出每句话对你的适用程度。（1.从不是这样  2.有时这样  3.一直这样）

1. 我害怕在别的孩子面前做没做过的事情。      1  2  3
2. 我担心被人取笑。                          1  2  3  
3. 我周围都是我不认识的小朋友时，我觉得害羞。1  2  3   
4. 我和小伙伴一起时很少说话。                1  2  3  
5. 我担心其它孩子会怎样看待我。              1  2  3  
6. 我觉得小朋友们取笑我。                    1  2  3  
7. 我和陌生的小朋友说话时感到紧张。          1  2  3  
8. 我担心其它孩子会怎样说我。                1  2  3  
9. 我只同我很熟悉的小朋友说话。              1  2  3  
10. 我担心别的小朋友会不喜欢我。             1  2  3