姓名_________  性别____  年龄____  出生日期________  年级______
                        
    本量表适用于8-16岁儿童。可用于临床对行为障碍、情绪障碍儿童自我意识的评价、治疗追踪，也可作为筛查工具用于流行学调查。

1. 我的同学嘲弄我                              是     否                     
2. 我是一个幸福的人                            是     否                                 
3. 我很难交朋友                                是     否 
4. 我经常悲伤                                  是     否 
5. 我聪明                                      是     否 
6. 我害羞                                      是     否 
7. 当老师找我时，我感到紧张                    是     否 
8. 我的容貌使我烦恼                            是     否 
9. 我长大后将成为一个重要的人物                是     否 
10. 当学校要考试时，我就烦恼                   是     否 
11. 我和别人合不来                             是     否 
12. 在学校里我表现好                           是     否 
13. 当某件事做错了常常是我的过错               是     否 
14. 我给家里带来麻烦                           是     否 
15. 我是强壮的                                 是     否 
16. 我常常有好主意                             是     否 
17. 我在家里是重要的一员                       是     否 
18. 我常常想按自己的主意办事                   是     否 
19. 我善于做手工劳动                           是     否 
20. 我易于泄气                                 是     否 
21. 我的学校作业做得好                         是     否 
22. 我干许多坏事                               是     否 
23. 我很会画画                                 是     否 
24. 在音乐方面我不错                           是     否 
25. 我在家表现不好                             是     否 
26. 我完成学校作业很慢                         是     否 
27. 在班上我是一个重要的人                     是     否 
28. 我容易紧张                                 是     否 
29. 我有一双漂亮的眼睛                         是     否 
30. 在全班同学面前讲话我可以讲得很好           是     否 
31. 在学校我是一个幻想家                       是     否 
32. 我常常捉弄我的兄弟姐妹                     是     否 
33. 我的朋友喜欢我的主意                       是     否 
34. 我常常遇到麻烦                             是     否 
35. 在家里我听话                               是     否 
36. 我运气好                                   是     否 
37. 我常常很担忧                               是     否 
38. 我的父母对我期望过高                       是     否 
39. 我喜欢按自己的方式做事                     是     否 
40. 我觉得自己做事丢三拉四                     是     否 
41. 我的头发很好                               是     否 
42. 在学校我自愿做一些事                       是     否 
43. 我希望我与众不同                           是     否 
44. 我晚上睡得好                               是     否 
45. 我讨厌学校                                 是     否 
46. 在游戏活动中我是最后被选人的成员之一       是     否 
47. 我常常生病                                 是     否 
48. 我常常对别人小气                           是     否 
49. 在学校里同学们认为我有好主意               是     否 
50. 我不高兴                                   是     否 
51. 我有许多朋友                               是     否 
52. 我快乐                                     是     否 
53. 对大多数事我不发表意见                     是     否 
54. 我长得漂亮                                 是     否 
55. 我精力充沛                                 是     否 
56. 我常常打架                                 是     否 
57. 我与男孩子合得来                           是     否 
58. 别人常常捉弄我                             是     否 
59. 我家里对我失望                             是     否 
60. 我有一张令人愉快的脸                       是     否 
61. 当我要做什么事时总觉得不顺心               是     否 
62. 在家里我常常被捉弄                         是     否 
63. 在游戏和体育活动中我是一个带头人           是     否 
64. 我笨拙                                     是     否 
65. 在游戏和体育活动中我只看不参加             是     否 
66. 我常常忘记我所学的东西                     是     否 
67. 我容易与别人相处                           是     否 
68. 我容易发脾气                               是     否 
69. 我与女孩子合得来                           是     否 
70. 我喜欢阅读                                 是     否 
71. 我宁愿独自干事，而不愿与许多人一起做事情   是     否 
72. 我喜欢我的兄弟姐妹                         是     否 
73. 我的身材好                                 是     否 
74. 我常常害怕                                 是     否 
75. 我总是跌坏东西或打坏东西                   是     否 
76. 我能得到别人的信任                         是     否 
77. 我与众不同                                 是     否 
78. 我常常有一些坏的想法                       是     否 
79. 我容易哭叫                                 是     否 
80. 我是一个好人                               是     否