灾后的心理危机干预与心理急诊

 

邓明昱 博士

一、急性应激障碍

 

急性应激障碍是由剧烈的、异乎寻常的精神刺激、生活事件或持续困境的作用下引发的精神障碍。多数病人发病在时间上与精神刺激有关，症状与精神刺激的内容有关，其病程与预后也与及早消除精神因素有关。本症不包括癔症、神经症、心理因素所致生理障碍和精神病性障碍。可发生在各年龄期，多见于青壮年，男女发病率无明显差异。

 

1、病因和发病机制

决定严重应激障碍的发生发展、病程和临床表现的因素有：生活事件和生活处境，如剧烈的超强精神创伤或生活事件，或持续困难处境，均可成为直接病因；社会文化背景；人格特点、教育程度、智力水平，以及生活态度和信念等。强烈或持久的精神刺激因素是导致本病发生的直接原因。这些因素既可以是火灾、地震、交通事故、亲人死亡等，也可以是持久而沉重的情感创伤，如家庭不睦、邻里纠纷、工作严重挫折、长期处于外界隔离等。当精神刺激因素达到一定的强度，超过个人的耐受阈值，即可造成强烈的情感冲击，使个人失去自控能力，产生一系列精神症状。精神因素是否致病，除精神刺激本身的特征和程度外，还与个人当时的健康状态及造成内心冲突的严重程度有关。前者如慢性躯体疾病、月经期、产褥期、过度疲劳等，后者又与病人的心理社会背景，如所受教育、爱好、愿望、价值观念等有关。有家族精神病遗传史及个人易感素质者，在遭受强烈刺激时，较易发生本病。

 

2、临床表现

 （1）以急剧、严重的精神打击作为直接原因。在受刺激后立刻（1小时之内）发病。表现有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定的盲目性，或者为精神运动性抑制，甚至木僵。本障碍常可伴惊恐性焦虑的自主神经系统症状，如心动过速、出汗、脸面朝红、呼吸急促等。上述症状多为混合出现，但也可单独出现。典型的急性应激障碍可出现表情呆滞，处于茫然状态，继而不动不语，呆若木鸡，对外界刺激无相应反应，呈木僵状态，称为心因性木僵。历时数分钟或数小时恢复正常，或进入意识朦胧状态，可出现定向障碍，对周围事物不能清晰感知，自言自语，内容零乱，表情紧张、恐怖，动作杂乱、无目的，或躁动不安、冲动毁物。事后不能全部回忆，称为心因性意识模糊状态。

(2) 有的病人因强烈和持续一定时间的心理创伤直接引起精神病性障碍。以妄想和情感症状为主，症状内容与应激源密切相关，较易被人理解。本障碍急性或亚急性起病，经适当治疗，预后良好，恢复后精神正常，一般无人格缺陷。

(3) 有的病人，在强烈的精神刺激作用下，出现情绪低落、抑郁、愤怒、悔恨、沮丧、绝望、自责自罪，严重时有自杀行为；并有失眠、噩梦多、疲乏，难以集中注意力，对生活缺乏兴趣，对未来失去信心，但无精神运动抑制现象。症状缺乏晨重夜轻的变化，情感和行为多能为旁人所理解，与外界接触尚好，称为急性心因性抑郁状态。少数病人在强烈的精神刺激作用下，出现情绪兴奋、欣快、言语增多，并有夸大特点，内容与精神因素有关，易被人理解，有时亦可出现伤人、毁物行为，多数伴失眠，称为心因性躁狂状态。

急性应激障碍，一般在异乎寻常的应激源的刺激下几分钟内出现，如果应激性环境消除可在2～3天内（常可在几小时内）症状迅速缓解。如果应激源持续存在或具不可逆转性，症状一般可在2～3天后开始减轻。通常在一周内可缓解，一般不超过一个月，预后良好。

如果处理不当，可有20%-30%的人由急性应激障碍转为创伤后应激障碍（Posttraumatic stress disorder，PTSD），长期存在痛苦，难以矫治。

 

3、诊断（DSM-IV- TR）

1、患者曾暴露于创伤性事件，存在以下二者：

（1）患者亲自体验、目睹、或遭遇某一或数件涉及到真正的（或几乎会招致）死亡或严重损伤，或者涉及到自己或他人躯体的完整性会遭到威胁的事件。

（2）患者的强烈的害怕、失助、或恐惧反应。

2、在体验这种令人痛苦事件之时或之后，患者会表现出下列3项以上分离性症状：

（1）麻木、脱离、或没有情感反应的主观感觉；

（2）对他（或她）周围的认识能力有所减低（例如，“发呆”）；

（3）现实解体；（自发地诉说外部世界的性质发生了改变，因而显得不真实，如感到现实世界疏远、缺乏生气、似乎是假的或者像舞台，人们在上面表演着规定的角色。而不是自己的精神活动或身体的性质改变。病人一般知道这种改变是不真实的，否则为现实解体妄想。）

（4）人格解体； （一种知觉障碍，特征为自我关注增强，但感到自我的全部或部分似乎是不真实、遥远或虚假的；这种改变发生时，感觉正常而且情感表达能力完整。觉得身体某部变大、变小、分离、嵌合、空虚。自知力一般能保留，否则为人格解体妄想。）

（5）分离性遗忘（即，不能回忆该创伤的重要方面）。

3、以下列I种以上的方式，持续地重新体验到这种创伤事件：反复的印象、思想、梦、错觉、闪回发作、或这种体验的生动再现感；或者是回忆到上述创伤事件时的痛苦烦恼。

4、对于能引起创伤回忆的刺激，作明显的回避（例如、思想、感受、谈话、活动、地点、人物）。

5、明显的焦虑或警觉增高症状（例如，难以人睡、激惹、注意不集中、警觉过高、过分的惊吓反应、坐之不安）。

6、此障碍产生了临床上明显的痛苦烦恼，或在社交、职业、或其他重要方面的功能缺损，或者影响了患者继续其必需的事业，例如花了不少时间去告诉家人这些创伤体验以期获得帮助。

7、此障碍至少持续2天，最多不超过4周；并发生于创伤事件之后4周之内。

8、此障碍并非由于某种物质（例如，某种滥用药物、治疗药品）或由于一般躯体情况所致之直接生理性效应，也不可能归于短暂性精神病性障碍。而且也不只是已有的轴I或轴II障碍的恶化加重。

4、治疗：‘危机干预——创伤后心理减压法（Psychological Debriefing, PD）

    危机干预的目的，是预防疾病、缓解症状、减少共病、阻止迁延。危机干预具有短程、及时和有效的特点，因此，干预重点是预防疾病和缓解症状。

方法：净化倾诉、危机处理（心理支持）、松弛训练、心理教育、严重事件集体减压等。

运用：折衷模式

 

二、创伤后应激障碍

 

1、定义

创伤后应激障碍(posttaumatic stress didorder,ptsd)指对创伤等严重应激因素的一种异常精神反应。又称延迟性心因性反应，是指由异乎寻常的威胁性或灾难心理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神障碍。既往有关ptsd的研究大都集中在对交通事故、失业、离婚、被抢劫、被强奸、地震、战争和移民等有研究。

 

2、流行情况

一般而言，约有30%的患者可以完全康复，40%患者持续有轻微症状，20%患者有较严重的症状，10%症状持续不会改善甚至更恶化。

以前ptsd主要发生于男性身上，主要是经历战争的士兵，所以称此为“炮壳震惊”(shell shock)，后来又称其为“战争疲劳”(battle fatigue)。现在的研究表明，每个人包括儿童在内都有发生ptsd的可能性，而且女性是男性发生两倍。也许这正是女性遭受性的或身体上的攻击的表现。

 

3、临床表现——三大核心症状

（1）重新体验：即个体会产生闯入性的创伤情境再现，而且再现的内容非常清晰、具体。尤其，生活中与创伤可能产生联系的任何事物，都可能引起个体对创伤情境的再体验。并且这种体验会给个体带来极大的痛苦，并有可能进一步恶化，产生一些PTSD相关的共病（如，焦虑、恐惧、自责、失望、抱怨等)；

（2）回避反应：出于对再体验的痛苦，个体会主动回避一些可能引发创伤体验的事、物。而且这种回避反应可能无意识化，即表现为“遗忘”。这种回避反应一方面对个体是一种保护机制；但另一方面它会延缓个体PTSD相关障碍的复原；

（3）高警觉：就是对许多小的细节事件都引起比较强烈的反应。进一步还表现为失眠、注意力不集中等。

 

4、诊断（DSM-IV- TR）

A. 患者曾暴露于某一创伤性事件，存在以下二者：

（1）患者亲自体验、目睹、或遭遇某一或数件涉及到真正的或几乎招致的死亡或严重的损伤，或者涉及到自己或他人躯体完整性遭到威胁的事件；

（2）患者有强烈的害怕、失助、或恐惧反应。注：如是儿童，则代之表现为紊乱或激越的行为。

B. 以下列1种（或多种）的方式持续地重新体验到这种创伤事件：

（1）反复闯入性地痛苦地回忆起这些事件，包括印象、思想、或知觉。注：如是幼儿，反复地进行表达创伤主题或一些有关的游戏。

（2）反复而痛苦地梦及此事件。注：如是儿童，可能是令人可怕的梦而讲不清内容。

（3）似乎创伤事件正在重现的动作或感受（包括这种体验、错觉、幻觉、及分离性闪回发作于再现之时的感觉，包括发生了意识清醒时或酒醉时）。注：如是幼儿，可出现特殊创伤的再现。

（4）暴露于作为此创伤事件的象征或很相象的内心或外界迹象之时，出现强烈的心理痛苦烦恼。

（5）暴露于作为此创伤事件的象征或很相象的内心或外界迹象之时，出现生理反应。

C. 对此创伤伴有的刺激作持久的回避，对一般事物的反应显得麻木（在创伤前不存在这种情况），如下列之3项以上：

（1）努力避免有关此创伤的思想、感受、或谈话。

（2）努力避免会促使回忆起此创伤的活动、地点、或人物。

（3）不能回忆此创伤的重要方面。

（4）明显地很少参加有意义活动或没有兴趣参加.

（5）有脱离他人或觉得他人很陌生的感受。

（6）情感范围有所限制（例如，不能表示爱恋）。

（7）对未来没有远大设想（例如，不期望有一个好的职业、婚姻、儿女、或正常生活享受）。

D. 警觉性增高的症状（在创伤前不存在），表现为下列2项或以上：

（1）难以人睡，或睡得不深；
（2）激惹或易发怒；
（3）难以集中注意；
（4）警觉过高；
（5）过分的惊吓反应。

E. 病期（B、C及D的症状）超过1月。

F. 此障碍产生了临床上明显的痛苦烦恼，或在社交、职业、或其他重要方面的功能缺损。

注明：

急性：如病期在3月之内。
慢性：如病期在3月以上。
延迟起病：如症状在应激后至少6月才发生。

 

5、心理干预

1、没有共病体验情况下宜于进行认知情绪治疗；

2、非慢性PTSD可以进行EMDR（眼动脱敏再加工）；

3、对于团体性的创伤可以进行团体疏泄治疗；

4、个体应该学会一些自我焦虑管理方法；

5、对于儿童可以进行催眠或游戏治疗；

6、如果伴发症(共病)比较明显的话，可以辅以药物。主要是选择性五羟色氨再摄取抑制剂类型的药物，主要用于缓解抑郁、焦虑等共病反应。

 

三、自杀危机

 

自杀观念与自杀行为是急救中心最普遍且最严重的心理急诊。

1、自杀的类型

根据自杀的结果，可分为自杀意念、自杀未遂和自杀成功三种形态。

一般把自杀分为情绪性自杀和理智性自杀两种类型。

情绪型自杀常常由于爆发性的情绪所引起，其中由委屈、悔恨、内疚、羞惭、激愤、烦躁或赌气等情绪状态所引起的自杀。此类自杀进程比较迅速，发展期短，甚至呈现即时的冲动性或突发性。

理智性自杀不是由于偶然的外界刺激唤起的激情状态导致的，而是由于自身经过长期的评价和体验，进行了充分的判断和推理以后，逐渐地萌发自杀的意向，并且有目的、有计划地选择自杀措施。因此，自杀的进程比较缓慢，发展期较长。

 

2、自杀的心理与社会原因

心理和社会因素在自杀死亡原因中的重要性相当，但在自杀未遂原因中社会因素相对更为重要。情感障碍——主要为抑郁症——是与自杀密切相关的精神疾病。

1）抑郁严重程度比存在一种精神科诊断更为重要，这提示其它诊断的抑郁成份（精神分裂症、物质滥用等）更直接与自杀有关。

2）研究发现1/3的自杀死亡者和2/3的自杀未遂者没有精神疾病，这一结果对长久以来形成的一种假设——几乎所有的有自杀行为的人有精神障碍——提出挑战，并强调预防自杀计划需要有助于预防或减少剧烈的人际矛盾的发生。

3）自杀最后的模型中包含急性应激强度和慢性心理压力，这一点证实了在自杀行为发生的理论模型中近期和远期因素相互作用的重要性，从而说明需要针对两种不同的危险因素制定不同的预防措施。

4）研究没有发现特殊导致自杀的生活事件，因此预防自杀工作应着重于降低负性生活事件导致的心理的累加效应，而不是仅仅致力于处理某个具体的生活事件。

5）多因素综合在一起增加自杀的危险性，而不是某一个因素单独造成的独特结果，因此针对自杀的研究工作应少着重于寻找独立的危险因素，多着重于确定各个危险因素之间的协同作用机制。

6）在农村地区控制农药的方便易得和提高医务人员急救水平可以显著降低中国的自杀率。

 

3、自杀倾向的初期警号

想自杀的人可能会在自杀前数天、数星期或数月有以下的征状：

1）表示自己一事无成、没有希望或感到绝望；

2）感到极度挫败、羞耻或内疚；

3）曾经写出或说出想自杀；

4）谈及“死亡”、“离开”及在不寻常情况下说“再见”；

5）将至爱的物品送走；

6）避开朋友或亲人、不想和人沟通或希望独处；

7）性格或仪容剧变；

8）作出一些失去理性或怪异的行为；

9）情绪反覆不定，由沮丧或低落变得异常平静开心。

 

4、自杀的干预

自杀的干预主要在预防，预防自杀可分为三级，即一级预防，二级预防和三级预防。

一级预防：一级预防主要是指预防个体自杀倾向的发展。一级预防的主要措施有管理好农药、毒药、危险药品和其它危险物品，监控有自杀可能的高危人群，积极治疗自杀高危人群的精神疾病或躯体疾病，广泛宣传心理卫生知识，提高人群应付困难的技巧。

二级预防：二级预防主要是指对处于自杀边缘的个体进行危机干预。通过心理热线咨询或面对面咨询服务帮助有轻生念头的人摆脱困境，打消自杀念头。

三级预防：三级预防主要是指采取措施预防曾经有过自杀未遂的人再次发生自杀。

2008年9月，世界卫生组织（WHO）颁布——怎样可以预防自杀？   不是所有的自杀都可预防，但是大多数自杀是可以预防的。可在社区和国家级采取若干措施以减少危险，包括：   ★ 减少获得自杀手段（例如杀虫剂、药物、枪支）； ★ 治疗心理障碍和精神病患者（特别是抑郁症、酒精中毒和精神分裂症患者）； ★ 对自杀未遂者进行随访； ★ 负责任的媒体报道； ★ 培训初级卫生保健工作人员。   在较个人层次，重要的是了解只有少数自杀发生前无预兆。大多数自杀者有表明其意图的明确预兆。因此，应严肃对待所有自残威胁。此外，大多数自杀未遂者是矛盾的，并非完全蓄意死亡。   许多自杀发生在一个人有精力和意志将绝望思想转变为毁灭性行动的改善期。但是，有过一次自杀的人并非一定有风险：自杀的想法可能重新出现但并不持久，并且在一些人中这种想法可能绝对不会重新出现。   据估计，每年有90万人死于自杀。这表示每40秒就有1人死亡。就全世界而言，自杀是15-44岁年龄的人中三大主要死亡原因之一。