胰岛素比口服药更安全吗？

有些患者持这样的观点，“口服西药降糖对肝肾都会有损伤；胰岛素属于生物体内的天然物质，是目前治疗糖尿病最安全、最稳定的方法”。胰岛素一定比口服药更安全、有效吗？记者就此采访了几位内分泌科专家，请他们谈了自己的观点。

不用过分担心西药的安全性

“是药三分毒”，很多人都这么认为。“其实这是很多糖尿病患者都存在的误区之一”，二炮总医院内分泌科主任医师李全民指出，很多病人担心某种药物有不良反应，损肝、损肾，因此坚持不吃西药，或者只吃中药、打胰岛素。对糖尿病病人而言，高血糖、高血压、血脂紊乱、肥胖等非常多，这些病理现象长期得不到很好控制则最终会导致并发症的发生。但是，由于药物本身导致病人出现严重问题，则在临床上要相对少见得多。由于药物都是经过大量临床试验观察，非常安全的。第一，正规药物的不良反应很低，只有极个别药品可能出现。第二，假如某种药物出现了不良反应，临床医生可以很快地将之更换成其他药物。但如果糖尿病病人不用药的话，放任高血糖、血脂紊乱、高血黏等症状持续存在，就有可能引起并发症，这一点是毫无疑问的。并发症是源自上述异常的病理现象，而不是药物引起的。

孰优孰劣尚无定论

据专家介绍，对于口服药与胰岛素在安全性方面的对比分析，目前还没有循证医学的证据，也就是说，在相同的降糖效果下，尚无法确定口服药与胰岛素孰优孰劣。不管是口服药还是胰岛素，都可能产生不良反应。比如磺脲类与胰岛素都有使体重增加的副作用。口服药与胰岛素除了降糖之外，还有预防大血管并发症的作用。其益处都是通过降低血糖之后，达到预防并发症的作用。

二甲双胍在部分人群中，除了降糖作用外，有预防大血管并发症的作用，因此作为2型糖尿病的首选用药。但实际上，其证据也是很片面的。应当说，所有的口服药和胰岛素，都是定位在降低血糖，也就是通过降低血糖来达到预防并发症的目的。真正能够完全预防并发症的药物，实际上现在还没有找到。李主任告诉记者，前些年在中国，胰岛素应用得比较少，很多病人担心打胰岛素会上瘾。医生一直在宣传，糖尿病患者在必要时要使用胰岛素。另外，有些非专科的医生也存在误解，认为胰岛素是最好的药物，比口服药更好，不损害肝肾。这也是不可取的。

史国珍主任也表示，任何一种治疗都要考虑到患者的个体化情况。因为对糖尿病要采取综合防治策略。医生选择胰岛素和口服药进行治疗的主要因素包括：病史的长短、体重、血糖情况，还有市场供应情况、药物的不良反应、肝肾功能等。当患者出现急性并发症、口服降糖药失效等情况下，要考虑用胰岛素治疗。在专科医生的指导下，合理地接受胰岛素或口服降糖药治疗，都是安全的。对于可能出现的并发症，我们主要是防患于未然。胰岛素比口服降糖药更安全，这种说法不是很客观。应当说，根据病人的不同状况，选择合适的治疗方案，是最安全的。

仅用胰岛素也存隐患

但同时李全民主任也指出，单纯使用胰岛素的弊病还是很多的。首先是体重增加，进而引发血脂紊乱、高血压等一系列的并发症。胰岛素对并发症有很多不利的影响，按照现在的循证医学证据，不管是口服药还是胰岛素，降低血糖之后，对微血管并发症风险的降低都非常明显，也包括神经病变。但有一些循证医学的证据表明，胰岛素有可能会增加大血管并发症的风险。虽然对这一点仍无定论，但从新的资料来看，确实存在这样的趋势。因此，并不能说与口服药相比，胰岛素就是最好的糖尿病治疗药物。不存在哪一类药物最好的问题，只能说，病人该用什么就用什么，关键是用得更合理。“假如病人服用二甲双胍，血糖完全可以控制得很好，就完全没有必要用胰岛素。反过来，如果口服药控制得不理想，病人就应该及时地使用胰岛素。即使是这样，我们也建议病人同时服用二甲双胍，以预防体重增加，对大血管并发症的预防也更好”。

也谈早期胰岛素强化治疗

提到最近争议较多的胰岛素早期强化治疗学说，李全民主任做了简单的回顾。以色列的一项研究显示，2型糖尿病病人如果通过饮食、运动控制得不理想，就选择接受2周的胰岛素泵强化治疗。结果，其中9例病人得到了完全缓解，脱离了药物治疗。所谓完全缓解，就是不需要服药，空腹血糖在7.0mmol/L以下，餐后血糖在10.0mmol/L以下。这一研究公布之后，就提出了一种新的理论，认为新发糖尿病病人应使用胰岛素泵强化治疗。推测这类病人胰岛功能可能损伤得比较严重，有助于将很高的血糖降低至理想的水平，这样有助于胰岛功能的恢复。一般情况下，如果病人的空腹血糖大于7.0mmol/L，其胰岛功能就在正常人的50%以下。使用胰岛素泵强化治疗之后，病人的胰岛功能就能得到休养生息的过程，有可能恢复得更好。由此产生了胰岛素泵强化治疗的学说。关于胰岛素泵强化治疗的研究，国内外做了很多，结果也各不相同。以色列的研究得到了平均9个月的完全缓解，其他不同研究获得的缓解期也不同，有3个月、5个月、1年、2年，这与病人的具体情况、胰岛素泵控制的时间长短、控制标准的高低都有关。

根据需要选用胰岛素

“要达到胰岛功能的恢复，最主要是解除高血糖的毒性。实际上，只要能把血糖降低得很理想，用口服药也可以达到胰岛素泵的强化治疗效果，但时间可能相对要长一些”，李主任认为，只要病人有条件，还是应该采取胰岛素泵强化治疗。因为这种方法至少没有什么坏处，唯一的问题是病人需要住院，花费比较高。如果病人具备这样的经济条件，那就可以住院接受一段时间的强化治疗。如果没有这样的条件，那就考虑采取口服药治疗。

史国珍主任也谈了她的临床体会：如果病人已经出现酮体，血糖很高的患者，肯定是首先使用胰岛素治疗。对新发的2型糖尿病患者，如果空腹血糖超过13.0mmol/L，她主张先给病人使用胰岛素，进行1～3个月的胰岛素短期强化治疗，把血糖控制到达标水平之后，改用口服降糖药。这主要是在急性期，在最快的时间，将高血糖对胰岛B细胞的损害减到最低，保护胰岛B细胞的功能。在使用外源性胰岛素治疗的过程中，体内的胰岛B细胞得到休息，以最大可能地保持其功能。对于严重的糖尿病患者，一般采取胰岛素治疗，减少急性并发症的危险性。血糖控制好之后，可根据患者的病情再重新选择治疗方案。