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1　 改革背景:美国口腔医疗现状和教学的困境
1.1　 美国口腔医疗的困境
    根据美国国家疾病与预防控制中心 (CDC:Centers for Disease and Preventi on)的统计 , 1998年美国全民医疗支出大约为一万一千五百亿美金 ,其中 ,口腔医疗支出不到五百四十亿;在由政府支出的五千二百二十七亿美金的医疗费用中 ,口腔医疗仅为二十三亿。比较 20世纪 60年代 ,全民卫生保健的投入大幅度增加 ,但是口腔医疗支出的比例却从 7.5%降低到了 4.7%[1]。
    虽然整体的医疗支出和投入增加明显 ,其中却存在地区、 人种和族群的资金分配不平衡。在教育、 收入等各方面都相对处于劣势的少数民族和他们的聚居地 ,寻求和接受口腔治疗的比例都远远低于发达地区 ,特别是白种人聚居地。美国外科医生协会公布了一份研究结果 ,他们调查了各民族 2岁以上从未接触过牙医的人在本民族中所占的比例 ,结果显示:墨西哥裔 13 . 1%、 黑种人 5 . 8% ,都高于白种人 4 . 4%的比例[ 2 ]。
1 . 2　 原因
    美国政府和各医疗团体已经注意到这一问题 ,并且认识到无法支付高昂的诊疗费用、 从业人员的不足和不平衡分布是造成这一现象的原因。众所周知 ,美国的医生 ,特别是口腔医生 ,收入非常高。他们高收入的来源就是居高不下的医疗费用。国家为穷人提供的免费医疗福利有最低收入要求 ,而购买医疗保险花费很大 ,好一些的医疗保险开支可能会占到一个中产阶级家庭年收入的 20%。收入普遍不高的大部分少数民族人群既不能申请国家的医保 ,又没有能力自行购买商业保险 ,因此只有尽可能地避免去口腔诊所;大、 中型企业一般都会为全职员工提供口腔医疗商业保险 ,员工在指定的牙科诊所就可以获得一定的保险报销 ,但退休员工不享有此福利。因此 ,国家疾病与预防控制中心的统计数据显示 65岁以上的美国人造访口腔诊所的比例是所有年龄段里最低的;为数众多的小型企业根本就没有这一福利 ,他们的员工在口腔医疗服务的享有权上处于跟少数民族一样的尴尬地位[ 1 ]。在从业人员问题上 , 1996年每 10万个美国人平均享有 58 . 4个牙医 ,预计到 2020年这一数字会降低为 53 . 7;而边远地区和少数民族聚居区的牙医数量远远低于平均数值;巨额的收入将 90%的执业牙医吸引到收费昂贵的私人诊所工作。愿意在社区医疗中心、 地区医院靠政府工资过活的牙医寥寥无几。学费的暴涨也严重影响了入学率和从业人员的数量。从 1980～1999年这 10年间,美国55所口腔医学院总的招生数从 22 842人降到了17 033人[ 3 ]。美国的口腔专业学生从申请入学到学成执业人均负债 84 000美金 ,大多数牙医在从业几年之内主要精力都在还债 ,而巨额的费用将很多最有可能回归社区的“ 穷学生 ” 拒之门外。 每年 ,全美国有 4 000名左右口腔科毕业生 ,其中仅有各不到 200名的拉丁裔和非洲裔学生 ,其他民族的学生就更少了[ 4 ]。
    方便低廉的口腔诊疗和知识普及服务是培养人们关注口腔健康的意识、 帮助他们养成定期造访牙科诊所这一习惯的必需条件。针对边远地区和少数民族聚居区社区医疗机构缺少牙医 ,而牙医不愿意接受低收入工作的问题 ,美国政府、 各医疗机构和口腔医学院开展了一系列的探索和改革 ,力求能够为少数民族和低收入家庭提供合格的口腔医学从业者 ,让弱势群体也能真正享受到“ 从摇篮到坟墓的 ” 完善口腔卫生服务。美国有两千五百九十万人口生活在缺医地区 (HPSAs : Health Professi onal Shortage Areas) ,国家卫生服务队 (NHSC:Nati onal Health Service Cor p s)从 20世纪 70年代起为愿意到这些地区工作、 实习的医生和医学生提供经济资助 ,资助的方式包括奖学金、 代付助学贷款等等;印第安人卫生服务组织 ( I HS: Indian Health Service)也以代付助学贷款的方式吸引全职医生在印第安人社区工作。这些项目在保证医生数量上也起到了一定的作用 ,但是效果仍然不尽人意 ,国家卫生服务队的项目实施 30多年以来 ,仅填补了缺医地区 6%的牙医缺口[ 5 ]。有限的资金来源使这些组织的努力总是赶不上时代的变化 ,从项目实施至今 ,普通医学生所要支付的贷款已经翻了一倍。面对奖学金和助学贷款项目的萎缩 ,面对口腔教育的巨额花费和毕业后可能背负的债务 ,口腔医生还是不愿意选择在社区医疗系统中工作。传统的口腔医学教育模式也遭到质疑。临床教师因为有教学任务 ,诊疗收入远远低于私立牙科诊所 ,学校必须付出高额的费用才能留住他们安心教学;一般民众都知道口腔专业学生的实习是在各口腔医学院的门诊进行 ,病人通常不愿意前往就诊 ,病源不足也使得学生缺乏实践经验。2006年 8月 ,哈佛大学口腔医学院院长布鲁斯 · 多诺夫在美国口腔教育学会学报上发表文章 ,表明自己的立场:“ 我认为传统牙科教育的弊端将会导致口腔医学院的关闭 ,而且使国内最需要口腔健康服务的民众一直无法得到应得的诊治 ” [6]。
1 . 3　 口腔医学教学改革
    为改善美国民众的口腔医疗状况 ,同时解决口腔医学院自身所面临的问题 ,美国政府、 相关机构和各口腔医学院纷纷出谋献策 ,希望能够对传统的教育方式进行改革。其中最为成功的是将社区医疗融入传统口腔教育的教学模式。2002年 ,罗伯特· 伍兹 · 约翰逊基金会发起了“ 走进口腔健康 ”( Dental Pi peline Pr ogram)的改革项目 ,资助哈佛大学口腔医学院等 15个口腔医学院进行为期五年的教学改革 ,并为少数民族和弱势群体学生提供助学金[ 7 ]。在这一项目的资助下 ,各口腔医学院着力对现有的教学模式从招生到毕业进行了全面的改革。比如:在教学实践中 ,一些口腔医学院让学生进入社区卫生中心、 退伍军人医院管理部门、 印第安人卫生服务组织等机构实习。很多学校修改教学大纲 ,把 60天的社区服务经验作为学生毕业的核心临床要求之一。2004年 ,亚利桑那大学齿科和口腔健康学院院长在他的文章中详细介绍了
他们的教学改革 ,受到各界好评。哈佛大学口腔医学院院长布鲁斯 · 多诺夫在他的文章中 ,对该学院的做法给与积极的肯定[ 6 ]。本文试以亚利桑那的
改革为例 ,介绍美国口腔医学教学改革与社区医学教育结合的基本情况。
2　 美国亚利桑那大学齿科与口腔健康学院的社区教学模式[ 7 - 8 ]
2 . 1　 培养目标
    培养乐于投身少数民族、 弱势族群和偏远地区社区医学服务的合格口腔医学从业者 ,使学生能够成为优秀的社区领导者和非营利性的公、 私口腔健康机构的从业者和管理者。
2 . 2　 特点
    回馈社会是亚利桑那大学齿科与口腔健康学院对每一个毕业生的要求。在学历教育中 ,学院为学生在基础和临床阶段都安排经验丰富、 热心公益的导师进行引导和教学。从他们身上 ,学生能够学习到有关口腔健康的知识和诊疗技能 ,同时也接受思想教育和心理准备 ,为将来投身社区医学事业打下基础。在四年的学习过程中 ,学院注重培育学生的价值观念和经验,在教室、 诊所和社区随时随地发展学生服务于社区的兴趣、 方向和目标。
    该模式的主要特点是:
    创新课程设置:整合科学知识、 医学知识和临床治疗技能
    使用虚拟技术:有助于迅速提高学生的临床技能
    最先进的设备:为师生提供最新的设备和数字资源
    目标明确: 培养学生与社区的协作 /伙伴关系
    培养服务意识: 以服务缺乏口腔医师的社区为己任
    培养领导能力: 培养致力成为社区领袖的口腔医师
2 . 3　 教学过程
    学院始终认为 ,成功的社区口腔教育模式依赖于两个必不可少的因素:
   ● 口腔医学院所录取的学生的素质;
   ● 学生在学校获得的社区医疗经验。
   也就是说 ,社区临床项目成功的因素在于知识储备良好、 有能力、 志愿投身社区医疗工作的学生、热衷本职的高水平社区医生和完善的医疗设施。诊所必须有足够的空间来容纳来此学习的学生 ,否则 ,学生的加入只会削弱诊所的工作能力。同时 ,学生的加入会增强社区卫生中心的工作效率和工作经验。这些诊所为四年级的学生提供了宝贵的临床实践机会。
    录取——亚利桑那大学齿科与口腔卫生学院认为申请人有社区服务经验 ,他才有可能致力于社区医学的发展。因此 ,记录在案的社区服务经验是他们录取学生的标准之一。这一原则也是社区口腔教育模式的基础。申请人的社区服务经验不需要与口腔医学有关 ,只是作为考量他们是否有“回馈社会 ” 之意识的标准。热衷于社区服务的申请人无论他们选择何种职业都会坚持服务社会。这一原则可以帮助学院选择出那些希望通过口腔医疗服务为社区做贡献的人。在录取过程中 ,要求申请人的平均成绩点数 (GPA: grade point average)和牙医入学考试 (DAT: dental admissi on test)成绩达到标准的同时 ,学校更加注重他们的社区服务记录。
    第一、 二年——学生一入学 ,学校就提供主题为“ 大师和传奇 ” 的系列讲座 ,让他们能够接触到杰出的口腔医学领军人物和致力于促进社区服务和临床进步的楷模。之后 ,由来自于世界各地的知名专家教授通过综合性的模块式教学来讲授基础知识。从第一周起 ,就开始牙科模拟训练并在短期内掌握临床前期技能 ,包括至少 100例复合树脂充填和 60例的银汞合金充填和其它复杂充填术、 可摘和固定义齿修复、 模拟种植、 以及使用电动高速手机进行多根牙的根管治疗等等。学校要求学生完成第一年的学习后 ,参加美国国家牙医考试委员会的第一阶段考试 ,目前通过率为 90%。
    第三年——学生进入综合诊室的牙科技工室 ,学习使用数码影像 ,后方配送 ,电子牙齿记录 ,其间每周临床工作时间达到 36 h。所有学生须在牙科诊室轮转 ,能够接触特护病人、 进行种植体修复和激光治疗。
    第四年 在口腔诊所的实地培训是社区临床经验模式成功的关键,因此必须精心策划。亚利桑那大学齿科与口腔健康学院每个班有 54个学生。按照教学大纲要求,学生四年学习期间的社区经验中 52%来自于第四年的临床实践。为此,学校在不牺牲病人利益和确保教学效果的前提下,采用最经济实用的方法在各实习基地建设了 81个操作中心,各个中心分别可同时容纳 54到 81个学生。这些基地包括分布在美国超过 15个州的社区卫生中心、 移民诊所、 印地安卫生服务组织及无家可归者诊所。所有临床导师使用的教学和评价标准及表格由学院统一制定。在校 4年间,学生必须开展一项社区项目而且每年参加至少两次社区活动。
2 . 4　 效果
    亚利桑那大学与社区医院合作 ,向他们输送合格的学生。各社区健康中心能够为学生们提供充分的诊疗设施 ,学生们在少数民族地区和内陆城市的社区医院工作的经历充实了他们的临床经验 ,同时 ,在社区医院工作的其他医护人员也因为口腔医生的到来增长了知识。与社区医院合作的教育模式是双赢的 ,学生们获得了在学校门诊无法获得的临床经验 ,而他们的轮转至少弥补了社区医院25%的医生空缺。
    实践证明 ,亚利桑那大学的社区模式可以降低口腔教育的成本。通过录取、 选择和教育有爱心、有奉献精神、 立志于社区服务的口腔医疗工作人员 ,越来越多人的能够享受到合格的口腔保健服务。2007年 8月 ,第一批受到罗伯特 ·伍兹 ·约翰逊基金会资助的口腔医学院顺利结题。15个学院通过调整招生标准和提供奖学金的方式招收到了更多的少数民族、 有色人种和弱势群体的学生;教学方式 ,特别是实习方式的改变 ,使美国大众更加方便的就诊和咨询。这一改革保证了学生毕业后“ 服务为本 ” 的就业选择。鉴于改革所取得的巨大成功 , 2008年 3月 ,罗伯特 ·伍兹 ·约翰逊基金会再次宣布资助包括马里兰大学在内的八所大学进行口腔医学教学改革[2],以期在全美推广社区口腔教学模式。
参考文献:
[ 1 ] Synop ses of state and territorial dental public health programs trends - united states . Centers for disease control and prevention: National center for chr onic disease p revention and health promotion: Oral Health Res ources[ EB /OL ] [ 12008 - 5 - 10 ] ,http: / / app s . nccd . cdc . gov/ synop ses/ index . as p.
[ 2 ] Missing Pers ons : Minorities in the Health Professions . The Sullivan Commissi on: 2004 - 10 [ EB /OL ] [ 2008 - 5 - 12 ] , http: / /www. kaisernet work . org .
[ 3 ] Apipeline of promise . RobertWood Johns on Foundation: 2007:
1 [ EB /OL ] [ 2008 - 5 - 10 ] , htt p: / /www. r wjf . org .
[ 4 ] Robertwood johns on foundati on . Public health pipeline: the future generati on of public health p r ofessi onals [ EB /OL ].(2005- 1) [ 2008 - 5 - 10 ] , http: / /www. r wjf . org
[ 5 ] William S . Bike . U I C college of dentistry students go out to community to Help the underserved . The Dental Pi peline Programme [ EB /OL ] : 2005 - 1 [ 2008 - 5 - 10 ] , http: / /www.dental pipeline . org .
[ 6 ] Donoff B. It Is Time for a new gies report . Journal of dental education[ EB /OL ] : 2006 - 70 - 8 [ 2008 - 5 - 11 ] , http: / /www.
jdentaled . org .
[ 7 ] Jack Dillenberg . Community - based dental educati on in ariz ona: A successful newmodel . DentalAbstract[ EB /OL ]: 2007 - 520 - 252[2008 - 5 - 11 ] , htt p: / /www. sciencedirect . com.
[ 8 ] Community - based education model . Arizona school of dentistry
and oral Health[ EB /OL ] : [ 2008 - 5 - 11 ] , http: / /www. atsu .
edu / asdoh .
[ 9 ] Eight dental schools receive funds to I mp r ove access to dental care, I ncrease student diversity . RobertWood Johns on Foundation[ EB /OL ] : 2008: [ 2008 - 5 - 11 ] , http: / /www. rwjf . org/humancap ital


    本文来自：牙体牙髓牙周病学杂志 (Chin J Conserv Dent) 2009, 19 (1)