http://www.dentistx.com/html/97/n-797.html

 

David S. Frey, DDS

 

        对于龈牙比很高的露龈笑，传统的纠正办法是切开并翻开牙龈组织、暴露牙槽骨，去除一部分牙槽骨，然后把牙龈缝合回去，这种手术治疗方法会带来很大的创伤。

        做了这样的手术治疗后，通常需要6到8周的时间创口才能愈合，在这段时间内，患者不仅会感觉到疼痛，口腔美观问题也会受到严重影响。还有一种纠正露龈笑问题的方法是，在前庭做切口，调整嘴唇的位置，这个手术也同样会带来很大创伤，创口愈合需要的时间也很长。

        现代的美容牙医往往使用手术刀、电刀或者二极管激光来纠正过度露龈笑问题。不过，这些方法要视患者个人的生物学宽度而定，在切除牙龈组织后，需要还剩下2－3毫米的牙龈组织覆盖牙槽骨。生物学宽度的限制往往会让牙医和患者只能在两个选择中选择一个。

        患者要不必须接受创伤很大的牙龈翻瓣及去骨手术，要不必须接受治疗后龈牙比变化非常小的欠佳结果。如果患者的垂直指数（从8或9 的釉牙骨质界到24或25的釉牙骨质界的距离）非常短，那么只是做牙龈切除术可能无法有效纠正露龈笑的问题。

        美容牙医通常接受过调整水平微笑畸形的培训，比如牙齿过度拥挤或者牙缝过大。通过改变咬合关系的垂直距离来改善颌面部的美观的观念并不新奇。尽管牙医们的咬合观有所不同，可是大部分牙医一致认为，在调整垂直距离的时候，不论是对于诊断性操作还是为了避免可能出现的不良结果，都一定要对咬合关系进行特别谨慎的考虑。当患者的习惯性咬合位置和最优咬合位置时下颌位置存在明显不同的时候，增高患者的垂直距离能够提高冠龈比、有效纠正露龈笑，在美观方面获得明显的改进。

        本文中所介绍的病例就说明了，如果改变咬合的垂直距离，那么有时候就能进一步改善诸如露龈笑等垂直距离异常问题，并最大程度的减小手术的必要性。

        调整垂直距离，必须要特别小心地确保治疗结束后患者恢复功能性咬合关系。Jankelson介绍过如何通过肌肉放松法来确定真正的生理休息位时的下颌位置5。做30－40分钟的经皮神经电刺激（TENS）(J5 Myomonitor*)就能够让脑神经5和7 所支配的咀嚼肌放松。

        尽管牙医们的咬合观并不一致，可是，笔者发现Jankelson的方法对于确定真正的下颌生理休息位（PRP）非常有效。表面肌电图和计算机下颌跟踪（K7评估系统）也能够客观地验证PRP。

        K7系统通过计算能够指出相对于习惯性休息位的患者下颌生理休息位。这些计算能够提示： 在不破坏患者真正的生理休息位的前提下，垂直指数能够提高多少，或者息止（牙合）间隙能够减少多少。

        我们没有必要担心为了改善前牙的缺陷而改变整个牙弓，原因有二：第一，在对自然牙做任何处理之前，可以通过一个矫治器来验证刚刚诊断出的下颌位置的正确性；第二，这种方法是基于打开咬合来纠正露龈笑的问题。

        因此，当在整个牙弓通过烤瓷材料来提高垂直距离的时候，由于修复体是放在咬合面上的，因此对自然牙列的破坏非常小、或者根本没有任何破坏。

        以笔者的经验来看，也正如本文的病例所说明的，一旦确定了下颌的PRP，增加牙龈比要明显优于去除牙龈组织。在此需要提醒一下的是：如果在做了TENS放松之后，发现患者的PRP与习惯性休息位没有明显差异，那么对于垂直距离可以做出的改变就非常小了。

        几百年来，在艺术、建筑和各个科学领域中，黄金比例的应用都带来了非常令人满意的美学效果，黄金比例在牙科学中的应用也有至少25年的历史了。6

        正如牙医们的咬合观并不完全相同一样，有些牙医也对黄金比例的有效性存在疑问7，8。不过，现今的很多整形手术都采用了黄金比例，正畸学和美容牙科学在做面部美容问题的治疗计划时也把黄金比例作为一个治疗元素考虑在内，以笔者的经验来看，把黄金比例纳入治疗计划后，患者对于治疗效果的满意度非常高。

        在设计牙齿形状的时候也可以利用黄金比例公式做计算，通过这样的计算能够说明：把矫正咬合关系和牙龈切除术结合起来是否能够达到“黄金”垂直指数。这些计算很简单，计算后就能够看出来在进行调整之后患者微笑时的垂直距离在美观方面是否能够让人满意。

        中切牙宽度÷  1.618  =中切牙的黄金长度中切牙的长度x 1.618 =黄金垂直指数

        根据这两个计算公式，就能够做出适合患者上颌牙齿的、在美观和功能方面都达到最佳的咬合位置的矫治器。

        患者需要戴用这个矫治器一个月左右的时间，以确保不会引起头痛、颈部疼痛、磨牙或者咀嚼问题。在这段时间内，患者也可以在做牙龈切除术和粘结贴面之前在心理上逐渐适应牙齿长度的延长。如果患者对戴矫治器的牙齿的长宽比不满意，在开始治疗前也可以对矫治器进行调整。

        在牙龈切除术之前调整咬合关系能够带来更好的美学效果，就能够做到明显减少微笑时显露出的牙龈组织的量。应该注意的是，为了增加垂直高度而在磨牙上安装烤瓷修复体是极为保守的做法，因为烤瓷修复体是放在现有的牙齿上的。

        即使患者可用的生物学宽度很大，调整咬合关系也可以让牙医在牙龈切除术中减少牙龈切除的量。在条件适合的时候，也可以采用系带切除术，用二极管激光切除一小部分唇系带。这样上唇就能够轻微下移一点，遮盖上以前暴露的牙龈，这样也能够减少在牙龈切除术中需要切除的牙龈组织的量。

 

http://www.dentistx.com/attachments/2010/08/3484_201008182119011PROZ.jpg

        病例1

        一位27岁的女性患者要求纠正或者缓解她的“露龈笑”，这位患者的垂直指数（VI）为13mm。VI的平均值为17－21mm。因此，如果这位患者的VI至少增加4mm，降低龈牙比，她的VI就能够令人满意了。

        这位患者的牙齿比例不够匀称，中切牙的长度和宽度几乎相同，而不是在美学上令人满意的宽度是长度的75％到80％。这位患者的牙龈存在炎症、卫生情况不好。因此，我首先让口腔卫生士给她做了洁牙、根面平整、深度刮治和清创等治疗（图1）。

        在生理休息位，K7评估系统显示，在去除任何牙龈之前，患者的VI就增加到17mm，牙龈比也能够明显提高。我们也用黄金比例算式做了计算，计算出的患者的黄金垂直指数为16.7 mm，矫治器能够把患者的VI提高到17mm（图2）。

        通过进一步提高牙龈比，患者还可以获得更美观的效果。通过探查，决定安全切除2mm的牙龈组织，用二极管激光再去除2mm的牙龈。

        与其它牙龈切除方法相比，二极管激光能够烧灼组织，减少出血，减轻患者术后的压力。

http://www.dentistx.com/attachments/2010/08/3484_201008182119061TsqU.jpg

 

        通过图3 ，我们可以看到三个牙齿的牙龈组织被去除了，与其它牙齿相比，这三个牙齿的垂直长度增长了。二极管激光牙龈切除术后，创口愈合大约需要两周的时间。

        探查发现，只是采用牙龈切除术能够去除的牙龈组织不超过2mm。在这个病例中，患者的VI只能增加到15mm，即使手术完成后，患者的露龈笑问题仍然会存在（图4）。

http://www.dentistx.com/attachments/2010/08/3484_201008182119161Yink.jpg

 

 

        在实行局部麻醉后，我们为患者做了系带切除术，以进一步释放上唇，降低龈牙比（图5）。

        再次检查咬合关系，安装临时修复体。在进行了咬合调整、系带切除术和牙龈切除术后，患者最终的VI增加了6mm，从13mm增加到19mm。尽管我们可以把VI增加到17，但是，多增加2mm就能够大大改善最终的美观程度。（图6）

http://www.dentistx.com/attachments/2010/08/3484_201008182119241EEjK.jpg

 

 

        在粘固上贴面、牙龈创口愈合后，患者的露龈笑问题得到了非常明显的改观，牙龈的健康状况也得到了明显改善，牙龈上出现了健康的点彩（图7a, 7b）。

        病例2

        一位37岁的女性患者为了自己微笑的时候露出的牙龈过多来就诊，这位患者的垂直指数是12mm，尽管她的牙龈很健康，我们还是在进行任何治疗前先请牙科卫生士为她的牙齿进行了彻底的清洁。

http://www.dentistx.com/attachments/2010/08/3484_201008182119331afha.jpg

 

 

 

        这位患者的中切牙宽9mm，黄金比例是11.6 mm，因此患者的黄金垂直指数为18.8 mm，这就是说患者当前的VI需要增加6.8 mm（图8）。

        测量患者的牙齿显示，患者的牙齿长度和宽度差不多是一样的（图9）。

        利用Myomonitor和K7评估系统确定，患者的咬合应该打开到VI达到17mm，也就是把患者的VI增加5mm。患者戴矫治器一个月，然后再次检查患者的咬合关系，安装临时修复体 (图10)。

http://www.dentistx.com/attachments/2010/08/3484_201008182119381wtT4.jpg

 

        探查确定可以安全去除2mm的牙龈组织。在系带切除术和牙龈切除术后，用二极管激光去除2mm的牙龈，把患者的VI进一步增加到19mm，这样患者的VI增加了7mm，从最初的12mm增加到19mm，露龈笑的问题得到了非常明显的改善。（图11a, 11b）

 http://www.dentistx.com/attachments/2010/08/3484_201008182119451SV5a.jpg

 

 http://www.dentistx.com/attachments/2010/08/3484_201008182119581mwnO.jpg

        *Myotronics, Inc., Seattle, Wash.

 参考文献

        1. Canakci, CF, Canakci, V. Pain Ex-perienced by Patients Undergoing Different Periodontal Therapies. J Am Dent Assoc, 2007 Dec; 138(12):1563–1573.

        2. Simon Z, Rosenblatt A, Dorfman W. Eliminating a gummy smile by surgical lip repositioning. J of Cosmetic Dentistry Spring 2007 volume 23, Number 1.

        3. Kao RT, Dault S, Frangadakis K, Salehieh  JJ. Esthetic  crown  lengthening: Appropriate diagnosis  for  achieving gin-gival  balance.  J Calif Dent Assoc,  2008 Mar;36(3):187–191.

        4. Kois,  JC,  Phillips,  JM. Occlu-sal  vertical  dimension:  alteration  con-cerns. Compend Contin Educ Dent, 1997 Dec;18(12) :1169-74, 1176–177.

        5. Jankelson, B. The Myomonitor: Its use and abuse. Quintessence  Intl, 9: 1-6, Feb/Mar 1978

        6. Levin, EI. Dental esthetics and the Golden Proportion. J Prosthet Dent, 1978 Sept. 40(3):244-52.

        7. Ong, E, Brown, RA, Richmond, S. Peer  assessment  of  dental  attractive-ness. Am  J Orthod Dento Orthop,  2006 Aug;130(2):163– 169.

        8. Ward, DH, A  study  of  preferred maxillary anterior tooth width proportions: Comparing the recurring dental proportion to  other mathematical  and  naturally  oc-curring proportions. J Esthet Restor Dent, 2007;19(6):324–337.