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牙外伤后冠折、脱位和松动或伴有牙槽骨骨折及牙龈撕裂等损伤，临床上常规是多学科结合，按轻重缓急分别进行口外的清创、缝合、复位和固定；口内的多次根管治疗及修复科的冠桥修复，多需数月。不仅复诊次数多、周期长。而且，这段期间里，患者往往有心理压力大、羞于启口、回避社交等心理障碍，特别是一些患者由于职业、社交和外事等需要，非常渴望和强烈要求医生马上给予修复，恢复其正常状态。本文口腔急诊医师以综合性科室的多学科临床技术对牙外伤后冠折、脱位和松动的患者采取一次性根管治疗、复位固定、接牙贴面或桩冠等相应治疗手段，在牙外伤后第一时间内进行一次性根管治疗和义齿修复。

材料和方法

北京口腔医院急诊科2005年1月开始，对155名牙外伤后冠折、脱位和松动的患者采取相应治疗手段：一次性根管治疗、复位固定、接牙贴面或桩冠等修复。男患者95例；女患者60例。年龄从14岁到78岁。

对14岁以上牙震荡、牙松动、冠折、冠颈劈折、根折（1/4以上）、牙脱位的各类牙外伤患者采用即刻一次性根管治疗。松牙和脱位牙采取复位固定，一是采用牙弓夹板和金属丝固定，出于美观考虑可使用弹力纤维和流动树脂固定，也可考虑隐形固定（在牙的腭侧或舌侧或牙间隙和切端）对于冠折和冠根折可采用金属桩或纤维桩，用纳米光固化树脂（选用的纳米树脂颜色与左右现存牙的颜色相一致）修复切角的缺损或形成冠的贴面；还可冠桩放入后打磨成桩核立即配以塑料冠、烤瓷冠或某些与左右牙相近的成品冠，在此基础上采用永久性的烤瓷修复，特别是已缺失的牙齿；也可以考虑做一次性即刻种植的办法。完全脱位的牙采取离体一次性根管治疗，消毒处理脱位牙，清创冲洗牙槽窝，将脱位牙复位再采用牙弓夹板固定。对于牙外伤之前就存在有扭转的牙、腭侧或唇侧倾斜的牙，可考虑在修复牙外伤的同时也可改变原有牙的错位或倾斜状态。

结果

对于完全脱位牙可采取离体一次性根管治疗后再植入牙槽窝内，并用牙弓夹板固定。（图1）

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图1  完全脱位的牙采取离体一次性根管治疗，消毒处理脱位牙，清创冲洗牙槽窝，将脱位牙复位再采用牙弓夹板固定。

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图2  右上切牙单纯性冠折，在一次性根管治疗的基础上，纳米树脂恢复牙外形。

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图3  左上切牙冠折在一次性根管治疗的基础上，根管内放置固位钉纤维桩后，用纳米树脂恢复牙外形。

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图4  右上切牙外伤后变色，上颌两个切牙同时冠修复，在治疗外伤牙的同时获得前牙美观。

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图5  11脱落丢失；21冠折。12和21一次性根管治疗后做临时冠桥修复，二期烤瓷桥修复。

牙外伤后采用根管治疗和即刻修复使诊疗时间短、诊疗速度快、患者感到痛苦少、患者满意度高。与以往常规的多次治疗和一次性治疗效果无显著性差异。

讨论

通常牙外伤治疗往往首先是松牙固定或脱落牙复位固定，再根据牙髓状态择期根管治疗，根管治疗后3周再进行修复科治疗，修复科再进行烤瓷冠修复。这样一来，牙外伤后治疗周期较长（平均八周），复诊次数多（平均四次）。由于周期长花费时间和次数多，往往得不到患者的满意，特别是前门牙，临床患病率高，对患者的心理影响大，一些患者常常在修复前这段时间内采用戴口罩、与外界交往减少、说话用手遮挡或减少张嘴说话的机会。所以牙外伤患者多强烈要求能一次治疗和修复。

以往牙外伤一次性治疗和修复也存在着一些实际问题和临床技术问题。例如对于专科医院来说科室分工明确，牙外伤患者往往需要经历口腔外科、口腔内科和口腔修复科三个科室的三个阶段，每阶段需要2-3次诊察和治疗，才能完成牙外伤的治疗和修复。每个阶段治疗后还要观察一段治疗效果，这样使患者感到非常不便。目前专科性的口腔医院往往设置口腔急诊综合科，为牙外伤一次性治疗和修复提供了条件和平台，也方便了具有全科技术的口腔科医师一人能独立完成的机会。

牙外伤一次性根管治疗容易产生术后疼痛，特别是陈旧的牙外伤，往往伴随着牙髓腔内的感染存在或者是伴有根尖病变，所以一次性根管治疗既要减少对根尖孔过度的机械性刺激，同时又要彻底清除根管内的感染物质，减少和避免术后急性疼痛的发生。对牙外伤做完根管治疗后即刻放置纤维桩或金属桩，采用树脂或成品冠修复较为适当。但是牙齿的强度不及烤瓷冠。如果成品冠的质量提高和全瓷冠在短时间内即刻加工和修复就能够达到牙外伤一次性治疗和即刻修复的最完美的目的。

牙外伤后的牙髓有多种状态，冠折后牙髓外漏或有露髓点；牙脱位或震荡造成根髓断开或根尖部进入根管内的毛细血管断裂，使牙髓血供减少或消失，致使牙髓快速死亡或缓慢死亡。这个状态的牙髓采用一次性根管治疗术，在无菌状态下操作会成功，不会因一次性根管治疗术导致根管治疗失败。既使牙外伤后数周、数月或数年，如果没有根尖炎或根尖周病的话，实施一次性根管治疗术亦可成功。

对于14岁以下的牙外伤患者，如果其牙髓没有暴露的冠折及牙震荡或一度以下松动者，牙科X光检查根管口没有闭合者，可考虑先观察1-3个月后根据牙髓的状态决定是否采用一次性根管治疗和即刻修复，这样可以保存一部分活髓牙。