作者：张成飞  牙体牙髓网

最新发展: 
1．显微镜根管治疗和显微根尖手术
2．机用镍钛旋转根管预备器械：如Profile&nbspProtaper等
热牙胶垂直加压技术：如obtura&nbspⅡ,&nbspultrafil&nbsp3D，&nbspThermafil等；逐步深入法(step-down)和冠向下预备法(crown-down)应用。
3．根管修补新材料如MTA的应用
4．根管长度准确测量技术如数字X线即刻成象，根管长度测量仪的普及应用。
5．&nbsp超声根管治疗技术如：异物取出，钙化根管的治疗，根尖手术，根管荡洗等。
6．Ca(OH)2根管内封药的应用

二．临床治疗步骤及注意点
1．&nbsp开髓孔的要求（髓腔预备）：
去除全部髓顶；
开髓孔的壁应与根管的根尖1/3成直线，器械与冠部根管壁无阻力；
使暂封药固位良好；
提供冲洗液存流的空间，尽小破坏牙体组织。
    
步骤：局麻---上橡皮障---去除所有腐质---揭髓顶---形成与根尖1/3的直线。

2．&nbsp根管长度的确定：做根尖1/3预备之前，一定要有准确的工作长度。
（1）&nbsp术前片减去2mm作为估测根管长度（IL）
（2）06或08#锉并做尖端预弯插到估测根管长度，预备根管到10或15#锉进入根管，并有嘬住的感觉，如果开始根管直径大于10或15#锉，可直接选择可嘬住的锉做诊断根长测量。
（3）平行投照X片。
（4）WL=IL±d-1，+如器械短于根件孔，-如器械超出根件孔。
（5）如果器械距离根件孔4mm以上，应重新调整诊断丝照相。
（6）照诊断丝前如用根长测量仪调整诊断丝的长度，可避免诊断丝距离根尖孔过大。 

3．根管冲洗的原则：冲洗应包括冲洗的次数，冲洗的液量和冲洗的深度。根管预备前、每次换锉、试主牙胶之前及封药之前均应冲洗，每次冲洗液量在1-2mm以上。冲洗液的作用：冲洗，消毒，润滑，溶解有机物，漂白。最常用的冲洗液是NaOCl。&nbsp根管预备一定要在湿润的条件下进行。冲洗器应为尖端侧面开口，冲洗器应疏松地置于根管内。机械冲洗作用只发生在冲洗器达到的部位，因此，冲洗器应放到足够的深度，冲洗的速度不要过快，力量不要过大。

4．根管预备的原则：根尖1/3预备之前一定要有准确的工作长度；根管预备时一定保持根管湿润，保证足够的冲洗；根管锉不可跳号；根管锉应预弯；根尖最小扩大为25#，便于充填；根据初锉的不同，每个牙的MAF不一，一般比初锉大2-3号。MAF小于60#，应做4mm的后退预备，每次1mm。如果MAF大于60号，应后退扩大2号。冠部2/3的预备：目的是提供足够的通道便于侧压器达到根尖区。侧压器应能达到根尖2mm，否则不能形成很好的根尖封闭作用。GG&nbspBUR&nbsp2#应达到不少于根尖6mm,或工作长度的2/3，GG&nbspBUR&nbsp3#&nbsp比GG&nbspBUR&nbsp2#短2-3mm。根管壁的再休整：MAF锉预弯达到工作度，使根管壁光滑。用侧压器检查根管预备的锥度情况。与MAF&nbsp相应的侧压器应能自如地到距根尖1-2mm;&nbsp根尖狭窄区明显，并有明显的停顿（STOP）；根尖区几mm内无碎屑沉积；根管壁光滑无台阶；根管冠2/3锥度足够，大于牙胶的锥度和相应的侧压器的锥度。

5．根管充填注意点：
根管充填方法:冷侧压,&nbsp热侧压,垂直加压。
主牙胶尖的选择:&nbsp可自由地进入距根尖1-2mm处，并有紧缩感(TUGBACK);&nbsp与预备的MAF&nbsp相一致或稍大;&nbsp能达到工作长度0.5mm内;&nbsp在根尖狭窄处被阻。
根充注意事项:&nbsp根充糊剂应只涂于根管壁;&nbsp使用纸捻或与MAF&nbsp相当的锉涂糊剂;&nbsp主牙胶尖尖端蘸上糊剂插到工作长度;&nbsp侧压器应能达到距工作长度1-2mm;&nbsp一般插入2-3只与侧压器锥度一致的辅尖;术后根尖片发现如果主尖短或超2mm,应重新充填。

三．临床病例分析
（一）钙化的治疗
1．根管口的寻找，定位和穿通：
（1）.寻找根管口的最重要的工具：直头的牙科尖探针。
髓室底：坚硬的牙本质，无卡住的感觉（Stick）
根管口：一定的压力，探针能进入少许，有卡住感，此时可再用X线确定是否是根管口。用&nbsp08#，10#锉，根管探针（canal&nbsppathfinder）逐步扩通根管。对高度钙化根管，根管探针作用更大。
（2）．显微镜或放大镜帮助找根管口。
（3）．大多数根管口1-2mm处弯曲，应去除颈部牙本质悬突；如果仍找不到根管口，可用2#长圆钻钻入根管口1-2mm。应注意随时干燥髓室底，黑色髓室底与白色的修复性牙本质的根管口（white&nbspspots&nbspon&nbspthe&nbspdark&nbspfloor）是寻找根管口的标志。
（4）．EDTA&nbsp对寻找根管口有帮助。
（5）问题与对策
&nbsp侧穿：表现---出血（应排除钙化根管活髓出血），也可以不出           &nbsp血。
   &nbsp尽早发现；06#，08#K锉诊断丝照像。
        &nbsp处理：穿孔处用Ca(OH)2封闭+永久充填材；或用MTA封闭。穿孔小于1mm(探针尖或10#锉)，预后良好；大于1mm，长期疗效不肯定。穿孔发生后只能用生理盐水冲洗，不能封FC&nbsp或CP，只能封Ca(OH)2糊剂。失败病例表现：穿孔处牙周骨质吸收；可行牙周手术修补（MTA），或从根管内修补（显微镜下，MTA）。
2．根管通畅和预备：
   &nbsp21mm长的08#或10#K锉是最有效的穿通根管的工具；注意将锉尖端1mm预弯。
根管通畅时大量NaOCl冲洗溶解碎屑。
每次1-2mm锉入根管，&nbspNaOCl冲洗，反复重复每次加深1-2mm。当08#锉达到工作长度时，应照X片确定；并作上下提拉动作，扩大根管，直到10#锉可自由到达工作长度。
EDTA、超声波根管预备有帮助。
3．&nbsp钙化根管预备注意：
1.&nbspNaOCl的大量冲洗
2.&nbsp根管锉缓慢进入根管
3.每次清洗根管锉的碎屑，检查根管锉。
4．&nbsp到达工作长度时，应照X线确定。
5．&nbsp使用EDTA糊剂或液体辅助预备
6．超声波辅助预备
7．.充分扩大根管口和已扩通的根管部分。
（二）根管预备中的问题
1.工作长度的丧失
原因：根管堵塞，肩台形成，器械折断，根尖区牙本质碎屑堆积等。
预防原则： &nbsp参考点固定
止动片位置固定
预弯所有根管锉
注意根管锉的弯曲应与根管弯曲一致
X线投照角度要一致
保持根管的原形预备
反复用小号的锉通畅根管 &nbsp（recapitulation）
逐号预备根管。
2．根管堵塞：
  &nbsp原因：牙本质碎屑，充填材料堵塞根尖区等。
  &nbsp预防原则：开髓之前去净龋坏组织和无基釉等
            &nbsp根管口预备要充分；
            &nbsp大的充填体，全冠开髓时要喷水
            &nbsp大量冲洗可去除碎屑
  &nbsp根管锉再次进入根管应清洁；
  &nbsp根管锉不可跳号；
  &nbsp反复使用小号的锉通畅根管（recapitulation）；
  &nbsp根管锉不可过度旋转或用力；
  &nbsp勿在干燥情况下预备根管；
  &nbsp暂封完善；
处理方法：试用15#K锉或扩大器通过堵塞处
 &nbsp10#K锉尖端3-4mm弯成45度角，沿堵塞物周缘旋转进入，寻找卡住的感觉（catch），一旦卡住，采用向根尖部旋转和小量提拉的动作，通过堵塞部。并照X线确定。EDTA&nbsp有帮助。  
          &nbsp如果堵塞部不能通过，应预备到堵塞部位，并做根充，定期观察；也可塑化根尖部，塑化加根充。必要时根尖手术。
3．肩台形成（Ledging）及肩台通过术：
   &nbsp原因：根管锉无预弯、肩台形成等。
         &nbsp换锉过快，跳号。
   &nbsp预防肩台形成：细小，弯曲，钙化根管的预备步骤
          &nbsp准确工作长度
          &nbsp髓腔内充满NaOCl
       &nbsp预弯06#，08#10#根管锉，逐渐达到工作长度，采用逐步根管锉预备法，1-3mm短程提拉（in-and-out&nbspstrokes）。
早发现肩台可去除，25#或30#锉产生的肩台去除
较困难。方法同通过根管堵塞物。
4．器械折断及取出方法：
预防:：1.及时更换新锉：
     &nbsp2.&nbsp根管锉达到工作长度后，只能做锉的动 &nbsp作，1-3mm提拉；切勿旋转
               &nbspH锉的使用：H锉只能在宽松的根管内做提拉运动。
处理：器械折断于根管口，可沿器械周缘用小钻针暴露器械
         &nbsp2mm，用小血管钳取出。
     &nbsp器械折断于根管深部，用超声波方法。
折断器械如卡在根管内牢固，应行根尖手术。折断器械与根管壁牙本质紧密结合，预后较好，如果折断器械在根管内松散或出根尖孔，应手术。

5．根尖孔位置的改变（zipping,&nbsptransposition,&nbsptransportation）
原因：未做根管锉预弯，根管弯曲部预备器械过大过硬。
表现：泪滴状（teardrop）
预防：根管锉预弯；向弯曲相反方向预备（anticurvature&nbspfiling）。
处理：泪滴状形成，可用各种方法充填；如有根尖孔偏移和穿孔，应使用含Ca(OH)2的糊剂；肘状结构形成(elbow)最好用垂直加压法根充。治疗失败应行根尖手术。

6．根管预备不足或过度

（三）根管充填中的问题与对策
1．主牙胶尖不能达到工作长度：
原因：牙本质碎屑堵塞根尖区；
 &nbsp肩台形成；
 &nbsp根管锥度不足或连续性差；
 &nbsp人造根管形成或弯曲根管变直，工作长度丧失；
 &nbsp牙胶尖过大或锥度不标准。
处理方法：再次用主锉预备根管达根尖区，每根锉均应适当预弯；诊断丝照相确定问题所在；大量冲洗去除堵塞物；根管重新预备干燥后，应再次用主锉确定根尖区预备完善。

2．主牙胶尖无紧缩感（tugback,&nbspsnugness&nbspof&nbspfit）:
原因：根尖区预备在25-40#，有时难以有紧缩感，40#&nbsp以上容易有紧缩感；
     &nbsp主牙胶尖锥度不良，主牙胶尖过小；
     &nbsp根管预备锥度不连续，根尖孔移位和变形；
     &nbsp根管内牙本质碎屑残留；
处理方法：改变主牙胶尖的尖部的锥度
牙胶尖尺的使用（GP&nbspgauge）：过细的牙胶尖插入牙胶尖尺的大一号的直径孔，切去0.5-1mm。
3．根尖区根充物不致密（less&nbspapical&nbspdensity）
    &nbsp原因：根尖区欠通畅或锥度不充分，侧压器不能达到根尖部；
   &nbsp副牙胶尖未蘸根充糊剂，副牙胶尖不够长，达不到侧
       &nbsp压器所到达的深度，或尖部弯曲；
侧压器过大；
根充糊剂过多；
根尖区过多牙本质碎屑堆积（1-3mm）