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前   言

先天性的侧切牙缺失是一种最常见的先天异常性口腔疾病。新的技术和材料提供了很多种修复缺失牙的方法以改善美观和功能方面的需求。选择何种治疗方法必须要考虑不同系统的适应证和其限制性并权衡其利弊。只要遵循正确的操作规程，使用粘接修复技术是可以获得非常好的美观效果的。

治疗计划

对大多数侧切牙缺失的患者在正畸治疗期间至少都需要可摘局部义齿修复。除了通过正畸的方法关闭缺牙间隙外，还有以下各种不同的固定义齿修复方法：

种植体支持固定义齿修复? ３单位固定桥（金属烤瓷，全瓷或树脂贴面桥）?利用基牙最少损伤预备方法制作的固定桥体（马里兰桥，以玻璃纤维增强树脂为支架以及瓷罩面冠的粘接桥）。

以上的每种方法均有其优缺点。虽然种植义齿修复是最常用的治疗方法，但必须也要考虑其治疗禁忌证：全身系统性疾病带来的治疗禁忌证，年龄问题（发育是否还未结束），不利的牙根长度或排列方向，尤其是经过正畸治疗之后缺损的牙槽嵴和对此进行的牙槽嵴大量增高，吸烟的习惯，咬合负担大，严重的牙合不协调。

传统金属烤瓷桥虽然可以长时间戴用，但为了达到美观的目的需要去除大量的基牙牙体组织。目前关于全瓷和树脂固定义齿尚还缺乏相应的长期的临床研究。尽管专业人士总是经常建议使用这些治疗方法，但两者的变形还是显露了其缺点。若要全瓷固定义齿修复不发生变形，也需要对健康邻牙进行差不多同样量的牙体组织预备。除此之外，对许多病人而言固定义齿所必需的强度受到了一定的限制，如深覆牙合和／或过小牙病例（先天性侧切牙缺失的病人经常会出现这种情况，这点需要引起注意）的固定义齿通常达不到足够的强度。

以玻璃纤维增强树脂为支架及瓷罩面冠制作的粘接桥虽然不需要大量的牙体预备，可是却缺乏长期的研究。这些材料的应用在很大程度上需要非常贵的固定桥桥体的瓷罩面和因此带来的治疗时间的大量延长。粘接桥?马里兰桥?是一种保守的治疗方案，但因为其较高的失败率致使一些专业人士对之持怀疑的态度。粘接桥的另一个具有挑战性的问题类似于所有的单冠修复，就是与邻牙颜色的精确协调问题。而且马里兰桥的颜色协调较之单冠还要复杂些，在进行水门汀粘接后邻牙的色调会因为舌侧的金属翼板而发生改变，粘接后邻牙的切１／３将会透灰色。因此临床上可能会出现一种情况，就是尽管当第一次试戴固定桥的时候颜色显得非常的好，但粘接后却出现令人失望的结果。但如果能严格按照临床操作规范进行修复治疗的话，金瓷结合固定粘接桥还是可以作为一种保守的、可预见的、实践性强并非常美观的修复方法的。

病例报告

患者女性，１７岁，左上侧切牙先天缺失（图１）；右上侧切牙小牙畸形，因此该牙不能作为基牙。正畸治疗已经完成，患者戴了一付将树脂人工假牙固定在Ｈａｗｌｅｙ保持器上的可摘树脂义齿。患者对这种治疗方法不满意，希望能采用永久性的固定义齿修复。对该病例进行病史采集、确定诊断并完成治疗计划。

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Fig 1

桥体区的软组织问题

好的软组织外形指的是使支持每个牙科修复体的软组织表现自然，因此有必要对此引起特别注意。剩余的软硬组织量决定了治疗过程中自然软组织外形的实现。在这个病例中，软组织缺损是因为牙槽嵴的缺损而造成的（图２）。尽管牙槽嵴增高手术是最适合的治疗方法，但患者拒绝接受手术。对于牙槽嵴轻度缺损或当病人拒绝进行手术治疗时，通过一个过渡性的固定义齿和为这个缺牙间隙特别制作的桥体可以获得桥体的理想位置。在永久性粘接义齿制作期间，最常用的可摘义齿是暂时性的弹性义齿。本病例的暂时修复体是一副透明的内衬有人工假牙的丙烯酸树脂夹板（Ｅｓｓｉｘ Ｒａｉｎｔｒｅｅ Ｅｓｓｉｘ Ｉｎｃ  Ｍｅｔａｉｒｉｅ ＬＡ  ＵＳＡ），使用这种暂时性修复体的另一个目的是使义齿桥体下面的牙龈形成特殊的形状（图３ａ、３ｂ）。因为患者拒绝对桥体龈端的软组织进行龈切手术来作修复前的准备工作，所以就试着采用非手术的方法将软组织塑形成一种理想的形态。

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Fig 2

非手术方法牙龈成形的适应证

轻度到中度的水平向缺损，轻度或无垂直向缺损，软组织覆盖骨组织至少要达到２．０ｍｍ以上，缺牙间隙要有正常的近远中距离，患者必须是已经戴过几周以上的暂时性可摘局部义齿。

这项技术的局限性是通过牙槽嵴增高术不能获得新的软组织，因此该技术不能用于严重的牙槽嵴缺损。只要患者能符合以上提到的标准，那么就无需进行软组织手术了。使用这项技术还可以使牙龈乳头变大，并可将更多的软组织转借给义齿唇侧，使得从牙龈到牙齿的过渡可以自然些。

正畸治疗

在这个特殊的病例中患者的正畸治疗已经结束。为了关闭现有可能存在的间隙、牙合的改善以及牙齿位置的优化，正畸治疗通常需要在修复治疗前进行。建议患者在正畸治疗前和治疗结束前去找将要给他进行修复治疗的医生，并由医生对这些状况进行评估。关于修复治疗效果的信息可能会影响正畸治疗的结果。对于某些病例，如果正畸矫治器去掉前仅对颌骨进行了很少的改动，那么修复治疗的效果也会更好。

修复治疗

因为该病人对自己天然牙的色调不满意，所以做了一次漂白。为了改善右上过小侧切牙的形态，医生给做了直接的树脂修复。在治疗过程中必须要注意计划中的桥体排列方向，一定要和已经改变过的侧切牙外形一致。为了能得到协调一致的笑线，一定要遵守完全对称的原则（图４ａ、４ｂ）。

暂时性修复体和软组织的成形

本病例中适合６个前牙的Ｅｓｓｉｘ夹板将取替Ｈａｗｌｅｙ式保持器作为暂时性修复体，并用一个人工假牙作桥体来修复缺失的左上侧切牙。这个暂时性的修复体相对而言较为舒适并美观效果较好，而且可以不用再戴令人讨厌的具有大固位基托的钢丝保持器了。根据对侧牙齿的情况来选择相近的人工牙形态和颜色。对于这些病例，人工牙还可以采用微酸蚀技术进行预先处理，利用树脂粘接剂或混合树脂进行粘接。与软组织接触的基底面上要做成锯齿状，以免过早的侵入软组织。要对人工牙与邻牙的相对位置进行检查并用光固化材料填充工作模上的倒凹。这些粘接剂比粘蜡更适用于填充倒凹，以避免粘蜡通过Ｅｓｓｉｘ夹板在温热状态下可能发生的融化。因为很好的美观效果和优异的物理性能以及维持时间长等优点，ＥｓｓｉｘＢ型和Ｃ型是最适合的材料。人工牙可以在将塑料夹板从模型上取下并加以修整之后再放入完成后的Ｅｓｓｉｘ夹板中去。为了保证人工牙齿的固定，需要充填入透明的Ｔｒｉａｄ－Ｇｅｌ( Ｄｅｎｔｓｐｌｙ Ｙｏｒｋ  ＰＡ ＵＳＡ)，把人工牙放入夹板内，去除多余的粘接剂并光固化。因为这种类型夹板的厚度约为０．５ｍｍ就可以达到所需的强度，所以患者很快就可以适应它。当长时间的戴用Ｅｓｓｉｘ夹板时会造成前牙区的覆盖增大，但去掉之后几周内就可以恢复到原来的状态。戴用Ｅｓｓｉｘ夹板一周后，与桥体相适合的形态在相应的牙龈组织上就已经开始形成了。接下来需要为作为暂时性桥体的人工牙制作一个突出的结构（位置成形结构）（图５ａ、５ｂ）。人工牙的龈端需要进行酸蚀使其表面变得略为粗糙并进行清洁处理，随之在其表面添加树脂材料以形成所需要的形状。每隔几天就要对这种形状进行修改，使得软组织向唇向生长。为了让患者能感觉舒适些，第一次调整时做了局部麻醉。当树脂并不是很突出并且增加的量不大的话，也可以不采用局部麻醉。建议病人平时仅仅在需要对夹板进行清洁的时候才将其摘下，但在几分钟之内应该重新戴回去，以阻止牙龈自发的复位。每周添加２次新的树脂材料，如非必要就不用进行局部麻醉了。６周后就可以形成所希望的桥体相应软组织鞍基的形态（图６ａ～ｃ）。

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Fig 6c

最终的牙体预备

这里所采取的牙体预备方法类似于金瓷结合并靠传统水门汀粘接于邻牙舌侧的马里兰桥。不同之处在于，为了避免因金属支架向薄的前牙切１／３延伸而破坏美观效果，所采用的牙体预备将不超过基牙的１／２。为了提高粘接力和避免金属支架过大，要在舌隆突以下靠近牙龈的地方制备出与舌侧壁接近平行的凹式线角和在舌隆突中间预备出钉洞（钉洞的直径差不多和３３０号钻头一样）（图７）。为了保证粘接固定桥的精确就位，基牙和金属支架之间的缝隙应该非常的小，该间隙可为平常所用的传统水门汀预留出空间（图８）。好的就位位置、 好的牙体预备、适当的金属表面预处理以及正确使用复合树脂粘接剂等关键步骤的完美结合可以显著地延长修复体的固位时间。

永久性修复体的制作

在技工室制作永久性修复体期间，Ｅｓｓｉｘ夹板还将继续作为暂时修复体佩戴。当金属支架制作完成（图９ａ、９ｂ）和试戴成功后，还得将金属支架送到技工室在其表面镀上Ｄｅｃｋ－Ｇｏｌｄ合金(Ｄｅｇｕｓｓａ Ｂｌｏｏｍｆｉｅｌｄ  ＣＴ  ＵＳＡ)（图１０ａ、１０ｂ）并完成桥体的烤瓷外形雕刻和烧结（图１１～１６）。图１７展示了制作完成后的修复体，其桥体龈端的形态对牙龈会产生轻微的压力。通过这种方法软组织会固定的增生，并对牙间乳头以及新产生的唇侧类龈缘组织形成足够的支持。义齿戴上以后的短时间之内这部分的软组织会变白，但几分钟之内就会恢复正常的牙龈颜色。咬合接触需要在静态和动态的咬合关系下进行检查。为了使固定桥在两边基牙区域的色调和真牙相似，基牙上的金属翼表面也被烤上了非常薄的瓷。对于粘接固定桥，金属－复合树脂－牙齿之间结合的弱点主要在于金属和复合树脂之间。影响粘接固定桥寿命的决定性因素是适宜的金属合金的选择和金属表面的预处理。一些不含贵金属的合金因为它们的强度高而应该受到青睐。此外，这些合金的表面会形成一层氧化膜，这层氧化膜可以使义齿固位增强。有不同的表面处理方法可以用来改善粘接用的复合树脂和金属之间的微机械固位和机械固位的强度。在本文描述的病例中，金属表面在技工室用微酸蚀技术进行了处理，并且在诊所里进行了喷沙处理（ＭｉｃｒｏｅｔｃｈｅｒＥＲＣ  Ｄａｎｖｉｌｌｅ Ｅｎｇｉｎｅｅｒｉｎｇ  Ｓａｎ Ｒａｍｏｎ ＣＡ ＵＳＡ），最后的永久性粘接采用了不透光的自固化复合树脂（Ｐａｎａｖｉａ ２１ｏｐａｑｕｅ  Ｋｕｒａｒａｙ  Ｏｓａｋａ  Ｊａｐａｎ）。图１８所示的是义齿戴用２年半后的情况。

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Fig 18c

总    结

本文介绍了一种改良的保守修复方法，用于关闭因先天性侧切牙缺失而遗留的空间。对于这种情况，除此之外还有一些不同的解决方案。粘接固定桥成功的关键在于牙体预备方法的设计、完美的就位、金属牙齿结合界面以及粘接系统的预处理。本病例中在没有实行增高手术的情况下对桥体对应的牙龈组织进行了理想的处理。这项改良的技术满足了病人所有的现代美学需要，是一种损伤最小和非常保守的治疗方法。为了达到成功修复的目的，如同严格控制下的临床试验那样，必须严格按照规定的临床和技工操作步骤进行操作。