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一、适应证和禁忌证

    1、适应证：各种类型的牙髓病和根尖周病；牙髓牙周综合征；选择性根管治疗如需行桩冠修复的患牙，修复前有可疑牙髓病变的牙，修复错位牙及行根切术等可能导致    的牙髓暴露的牙，其它治疗需要等。

    2、禁忌证：无功能或无修复价值的牙；无足够牙周支持的患牙；患牙预后不良或患者不能合作或患者有严重的全身系统性疾病不能耐受治疗。

  

 二、术前准备

    根据患者主诉、病史、临床检查及x线片检查明确诊断。诊断明确后，制定根管治疗计划，并向患者讲明治疗方案及可能出现的问题，经患者知情同意后再进行治疗。

    器械推备：包括感染控制，个人防护，高压消毒所有金属器械，2．5％次氯酸钠或75％乙醇消毒牙胶尖等(推荐使用橡皮障)

 

 三、髓腔入口的制备(开髓)

    1．开髓：髓腔入口是进入髓腔的通道，其形状、大小、  方向取决于髓腔的解剖形态。制备髓腔入口时，首先用金刚砂钻或裂钻建立外形和去除所有龋坏组织，并穿人髓腔；  然后换球钻从髓室顶到洞口上下提拉，去除全部髓顶，使髓室充分暴露；最后用金刚砂钻修整洞形。或直接用护髓底金刚砂钻去除全部髓顶同时修整洞形。

质控标准：

髓室壁与根管壁连续流畅，并且不对器械产生阻力，保证器械可循直线进入根管弯曲处。髓腔入口的制备既要使髓腔充分暴露，又要尽量少破坏健康牙体组织，并应避  免发生牙颈部台阶、穿孔及髓室底的过度切削和穿孔等。

    2．髓腔初步清理：开髓后，先用锋利的挖器去除髓室内容物，用尖探针或根管口探察器械探查根管口，使根管口充分暴露，再用拔髓针去除根髓。如果牙髓已坏死可配合冲洗进行清理；对于细小的根管，可用8^#、10^#K锉做初始预备，残留根髓及根管壁上残留的感染牙本质可在根管预备过程中用根管扩大器械去除。

 

四、工作长度测定

    确定工作长度是为了根管预备尽可能地止于根尖最狭窄处(牙本质牙骨质界)常规应用根尖定位仪测定工作长度(禁用于戴心脏起搏器患者；推荐插锉拍x线片确认)。

    质控标准：将距根尖0.5—1mm处作为根管预备的工作长度。

   

五、根管预备

常用的根管预备方法主要为手用Protaper、不锈钢K锉、镍钛K锉联合应用G钻的逐步深入(Step-down)技术及逐步后退(Step-back)技术，以逐步深入技术最常用。

 

    逐步深入(Step-down)技术预备原则：

    1．根尖1／3预备之前一定要有准确的工作长度；

    2．根管预备时一定保持根管湿润；

    3．预备过程中每退出或换用一次器械需用根管冲洗液冲洗根管．防止碎屑阻塞；

    4．根管锉不可跳号；

    5．对弯曲根管，根管锉应预弯；

    6．为便于根管充填，根尖最小扩大为25^#；

7．主尖锉一般比初尖锉大2～3号，

 

    逐步后退(Step-back)技术预备原则：

1．  确定工作长度：方法同前。

2．  根尖预备：将初尖锉预弯成与根管弯曲度一致的形状，轻轻插入根管，转动器械进行根管扩大。顺时针方向旋转30～60度，然后轻轻向下加压逆时针方向旋转30～60度，最后向外提拉退出器械，这种切削模式类似于上手表发条的方法。退出根管的器械经清洁后再次插入根管。使用同样的切削模式扩大根管，直到器械能无阻力地到达操作长度，换用大一号器械扩大根管。

预备过程中每退出或更换一次器械，应用生理盐水和3％过氧化氢液交替冲洗根管(推荐使用2．5％次氯酸钠和17％EDTA溶液； 5^#注射针头)。根尖预备的最大号器械应比初尖锉大2～3个号码。例如，当初尖锉为20^#时，主尖锉应为35^#。为防止在预备过程中发生根管阻塞，在换用大号器械之前可先用小一号器械插入根管内，去除根管内的牙本质碎屑，并用冲洗液冲洗并润滑根管壁。以根管工作长度20mm、初尖锉15^#的根管为例，根尖预备时器械进入根管内的顺序依次为：15^#—20^#—15^#—25^#—20^#，每个器械的操作长度均为20mm。

3.  逐步后退预备：根尖预备完成后，根管尖部和中部通过器械每增加一号、工作长度减少1mm(0．5mm)的方法敞开，即逐步后退。在逐步后退预备时，每更换大一号器械前应将主尖锉插入至操作长度，去除根管内的牙本质碎屑，并用冲洗液冲洗，防止根管堵塞。以根管工作长度20mm、主尖锉25^#的根管为例，逐步后退时器械进入根管内的顺序及相应的操作依次： 25^#（20mm）—30^#（19mm）—25^#（20mm）—35^#（18mm）—25^#（20mm）—40^#（17mm）—25^#（19mm）—45^#（16mm）。

 4．报管中上部的预备：根管中上部用G钻进行预备，顺序使用1^#、2^#、3^#、或4^#G钻；每换用大一号G钻时，操作长度减少2mm，并将主尖锉器械插入至工作长度，去除根管内的牙本质碎屑，并用冲洗液冲洗。

应用G钻时需注意防止折断和穿孔，不能用力推人，也不能侧向用力；弯曲根管中G钻只能用于直根管部分，不要进入弯曲部分，否则易形成台阶或穿孔；特别是磨牙近中根有凹陷，应小心防止侧穿。当根管壁太薄时，应多做颊舌向预备，不能使用G钻；当根管太靠近根分叉时，因为G钻在各个方向均衡切割，不能做侧向加压，在这种情况下，应使用手用锉作远离根分叉的预备。

    5．根管壁的修整：使用主尖锉将根管壁修整成为连续的锥形，方法是将主尖锉插入根管至工作长度，使用锉法消除阶梯，并用冲洗液洁净根管。

   

逐步深入技术程序：

    1．根管中上部的预备：参考术前x线片，用8^#和10^#K锉疏通根管后，再用15^#和20^#K锉扩大根管的冠三分之二；然后使用2^#和3^#G钻进一步敞开根管的中上部。G钻通过具有恒定速度的慢速手机驱动，并轻轻向下加压进行切削。更换器械时使用3％过氧化氢液（推荐使用2．5％次氯酸钠和17％EDTA溶液）和生理盐水冲洗根管。

    2．确定工作长度：方法同前。

    3．根尖预备：根尖预备的方法与逐步后退技术使用的方法相同，根尖预备的最大号器械应比初尖锉大2个或3个顺序号。

4．逐步后退预备：这一阶段根管的预备方法与逐步后退法中的逐步后退预备相同，一般制备3-4个阶梯。

5．根管壁的修整：使用主尖挫进行根管壁的修整，使根管形成连续的锥形。

使用逐步深入技术时应注意：由于工作长度的测量是在根尖预备时进行的，因此在预备根管中上部之前，应能根据术前x线片较为准确地推测根管的工作长度或用根尖定位仪测定初步工作长度。

  

手用Protaper预备流程：

1.         初估临时工作长度

2.         8号,10号K锉探通根管

3.         15号K锉疏通根管

4.         S1达临时工作长度完成根管上部预备

5.         SX完成根管口部预备

6.         用15#K锉，根管长度电测仪测定工作长度

7.         S1预备达工作长度

8.         S2预备达工作长度

9.         根据需要依次使用F1  F2  F3预备达工作长度

 

机用器械预备：

常用的机用镍钛器械主要有ProFile及ProTaper器械，推荐使用根向预备技术(Crown-down technique)，其基本预备程序如下。

ProFile机用器械程序：

1．  经X线片粗估工作长度，用8^#、10^#K锉探通根管，再用15^#K锉扩大根管口；

2．  用OS器械3^#及2^#预备扩大根管冠部，然后用ProFile.06 25^#及20^#预备根管中部，预备至短于粗估长度3mm处；

3．  确定精确工作长度；

4．  再用ProFile.04 25^#及20^#预备根管尖部，由最小号逐步扩大至主尖锉，每—号均达正确的工作长度；

5．  最后用ProFile.06的20^#器械最后成形.

ProTaper机用器械程序：

    1．经X线片粗估工作长度，用8^#、10^#K锉探通根管，再用15^#K锉疏通根管；

    2．用S1， Sx敞开根管上部(根管直线部分)，顺时针针旋转，遇阻力时退出；

    3．测定工作长度；

    4．S1， S2依次到达工作长度，进行根尖预备

    5．用Fl-F3完成根管预备；对于细小弯曲根管，一般预备至F1即可。

    机用镍钛器械使用注意事项：

    1．操作过程中不要用力推进；

    2．遇阻力时，退出然后继续下—步；

    3．每换一根器械，应使用冲洗液冲洗根管并维持根管在预备过程中的湿润状态，并用15^#K疏通根管以防堵塞；

    4．器械所需转速为150-350rpm；

    5  每根器械在根管内停留不超过3秒；

    6．根管尖部重度弯曲时，推荐联合应用手用器械预备。

   

 

根管预备的质控标准：

    1．选择的侧压器应能的自如地到距工作长度1—2mm处；

    2．主牙胶尖可以较容易地进入到根管的尖部；

3．  尽可能保持根尖狭窄区的原始位置和大小；

4．  根尖狭窄区明显，有明显的停顿；

    5．根管壁光滑无台阶；

    6．预备后的报管形态为冠方大根端小的连续锥形、无偏移。

 

 

六、根管消毒

    两次治疗间期，经预备的报管需进行根管封药消毒以防止残留于根管内的细菌生长繁殖。对于活髓牙如冠折露髓及因修复要求需行根管治疗的牙可在局部麻醉下行—次根管治疗，不需根管封药。

常规采用氢氧化钙糊剂行根管封药．具体操作如下：用适量生理盐水将氢氧化钙粉调制成糊剂状，将其导入已预备好的根管，用氧化锌丁香油粘固剂暂封；封药一周。

 

七、根管充填

根管经预备、消毒后，应进行严密充填，有效消灭死腔，阻断来自根尖及冠方的各种微漏，阻止外界细菌和污染物的渗入，防止再感染，创造—个有利于根尖愈合的良好生物环境。通常情况下，只要患牙无疼痛或其他不适，根管无臭味，无渗出液，即可进行根管充填。

    常规使用侧向加压根管充填技术，材料主要选用标准牙胶尖和根管封闭剂(常规应用AHPlus根管封闭剂、赛特利根充糊剂等)。对解剖形态复杂的根管，如根管峡部、根管间交通支、侧支根管以及“c”形根管等可采用热牙胶垂直加压充填技术和连续波充填技术，所需器械材料主要有非标准牙胶尖、根管封闭剂、垂直加压器和携热器等。

  

侧向加压充填技术：

1．  选择侧向加压器：侧向加压器应能无阻力地插人至距工作长度l~2mm。

2．  试尖：根管充填前需进行试尖，主尖(主牙胶尖)的大小通常与主尖锉一致。选择相应大小的标准牙胶尖作为主尖，根据操作长度用镊子在主尖相应部位夹一压痕，   将其插人根管内至正好到达作好标记的工作长度处，插至工作长度处应有摩擦感，如不能到达工作长度则应换小—号牙胶尖，如果无摩擦感则需剪除牙胶尖尖端后再试直至有摩擦感为止。

 拍插有主尖的x线片确定主尖在根管内的具体位置，如x片显示主尖位于距根尖1-2mm，可行根管充添；如果主尖位于距根尖1—3mm或超出根尖，则需重新试尖；如果距根尖3mm以上，则需重新行根尖预备和试尖：

3．涂根管封闭剂：选用与主尖锉相当的锉或小一号的锉，在尖端沾适量根管封闭剂，插入至工作长度，反时针方向旋转退出，将封闭剂均匀地涂布到根管壁上。

    4．放置主尖：将选定的主牙胶尖蘸取根管封闭剂缓慢插至工作长度。

    5．侧向加压：将选定的侧向加压器紧贴主尖缓慢旋转插入至距工作长度1—2mm处，放置15秒钟以上，旋转180度后退出侧向加压器；沿形成的空隙插入副牙胶尖，如此反复操作直至整个根管充填紧密，加压器只能进入根管口2-3mm为止。

    6．垂直加压：用烧热的器械将多余的牙胶从根管口切断去除，选用合适的垂直加压器对根管口软化牙胶垂直加压，使牙胶紧密充填根管颈1／3区。

   

热牙胶垂直加压充填技术：

    1．选择加压器：选3根垂直加压器，最小一根能自由到达距工作长度3—4mm。

    2．试尖：选择非标准牙胶尖作为主尖，距工作长度0.5mm，根尖部有摩擦感，拍插有主尖的x线片确认。

    3．放置主尖：根管干燥后涂少量封闭剂于根管壁上，主尖涂根管封闭剂后插人根管。

    4．充填根管上部侧支根管：用携热器齐相管口切除多余主尖，并将根管上段牙胶软化。用最粗的垂直加压器对根管上段进行垂直加压，此时相管上部的侧支根管得到充填；

    5．充填根管中部侧支根管：将加热后的携热器插入牙胶中并保持2—3秒，取出携热器同时带走部分牙胶，迅速将中号垂直加压器放人根管内加压．此时根管中部的侧支  根管得到充填。

6．充填根尖部主根管及侧支根管：将加热后的携热器插至根尖部分，并带走部分牙胶。迅速用最小号垂直加压器加压，将根尖分歧主副根管充填，如作桩冠修复则可结束充填过程。

    7．充填中上段主根管：用Obtura~II注射式充填方法完成。注射2—3次，每次用合适的垂直加压器压紧。

   

热牙胶连续波充填拄术：

    1．选择携热加压器头：携热加压器头能自由达到距工作长度5mm，用橡皮片作参照点。

    2．试尖：选择非标准牙胶尖作为主尖，距工作长度0．5mm．根尖部有摩擦感，拍插有主尖的x线片确认。

3．  放置主尖：根管干燥后涂少量封闭剂于根管壁上，主尖涂根管封闭剂后插入根管。

4．  去除上段牙胶尖：用已加热携热加压器头平根管口去除上段牙胶尖，用冷的垂直加压器向下轻轻加压。

5．  热加压：开启加热器，携热加压器头向根方进入牙胶，直到距参考点2-3mm，关闭加热器。

6．  连续加压：继续向下加压直到参考点，保持加压状态10秒种。

7．  退出热加压器头：开启加热器1秒种，迅速退出热压器头，再用冷的垂直加压器向下加压。

8．  充填根管上部：用Obtura~II注射式充填方法完成，注射2—3次，每次用合适的垂直加压器压紧。

如果患牙需桩冠修复，牙胶尖只需将根尖三分之一部分充填。拍X线片观察充填效果。然后冠部作永久或暂时性充填。

 

根管充填质控标准：

1.       适充：根充材料距根尖≤2mm，根管充填致密；

2.       欠充：根充材料距根尖2mm以上或根管充填不致密；

3.       超充：根充材料超出根尖。