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最近一直有朋友要我讲根管，抽空也安排了几次课，但中间时常发生使用教室的冲突，很是突然，让朋友们白跑了几次。对此自己也是无能为力，内心惴惴不安，总怕被认为是在骗人。抽空把自己在读《临床根管治疗学》、《Pathways of the pulp》、《PDQ Endodontics》、《实用根管治疗学》中的一些体会发出来和大家一起分享。欢迎把意见发到我的邮箱－gxj19722003@163.com

一、恒牙根管解剖的特点

根管由于侧副根管的存在而变得非常复杂，但仍可以遵循一定的规律：

1.每个牙位上的根管形态有一定的可重复性，但有时会有很大变异。规律一定要熟记，但基本的临床步骤一定要有，例如术前的X线片、对牙长轴的观察等等。

2.根管在x线片上是一种2维的图像，所以虽然有时片子上表现为直的，但事实上根管是一个三维的空间，显示没有近远中向的弯曲，却可能向颊舌向弯曲，这种颊舌向弯曲的信息是平常临床上无法获得的。所以很少有完全直的根管。几乎所有的根管都有一定程度的弯曲．尤其在根尖部。最后这句话几乎可以当作一个定理。我们看下面一张关于根尖孔的图。

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a. 根尖孔开口于正常根尖顶部 (56.53％)
b. 根尖孔开口于牙根尖的唇或舌侧
c. 根尖孔开口于牙根尖的近中或远中面

 正常情况下根尖孔开口于根尖顶部（图a），这是我们工作中最常见到的影像，但这种情况只有 56.53％，所以还有将近一半的情况是其他的开口形式。图b就表明根尖孔的开口在唇舌向，当我们见到这样的根尖片的时候，要引起足够的重视，有一个特殊的这种情况就是下第二磨牙“C”型根管的术后影像，常会有这样的表现。这种研究国外并没有做的很到位，因为他们很少遇到这种牙齿，到是黄种人的下7常见这种影像，国内还是武汉研究的比较多。以后的内容会有相关的讨论。

图3表明的内容在这种示意图上比较好懂，但临床工作中，有医生容易以为是自己侧穿了，或者其他的什么情况，当然根尖片拍的好坏也很有关系。

3、牙根在颊舌向较宽。髓腔的大小与牙根外形相协调。 像我们常见的下切牙、上第一前磨牙、上第一磨牙的近颊根、下第一磨牙的近中根，都是典型的颊舌向宽的情况，他们的髓腔也可能是个扁根或者双根管，这些地方尤其要引起我们的重视。

4、像上面介绍的一样1个牙根内可以有1个以上的根管。典型的例子也是下颌磨牙的近中根，上颌第一磨牙的近中颊根和下切牙，这往往和牙根外形相关。

5. 根管最狭窄处距根尖0.5－lmm，是清理、成形和充填根管的末端，但随着年龄的增长这个距离会增大，需要引起我们的注意。结合下面的6，可以有一个图来表示，这个图看的时候需要静下心来，要不半天反应不过来。

6. 在考虑根管预备和充填的位置时，应将牙本骨质界至根尖孔的距离以及根尖孔至根尖端的距离两个因素同时考虑进去，以避免超出造成根尖周组织的损伤。

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看上图，我们rct时恰填的位置应该是（4）－牙本质骨质界，随着年龄的增长，这个位置距离X线片上根尖位置越来越大，这也就是为什么现在并无法定出一个根充恰填的X片上的标准，站在不同的位置，视角是不一样的。读到这想起了乳牙龋坏的好发牙位在《牙体牙髓病学》和《儿童牙病学》完全的不同，也是一样的原因－视角。

7.不同种族、不同地域人牙根及根管形态有些方面会有比较大的差异。

另外Weine对根管结构的分类，我觉得很是不错，确实很简明实用。

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Ⅰ型  从根管口至根尖为1个根管（图a）。
Ⅱ型  2个独立的根管自根管口发出，在根尖上方合并成1个根管（图b）。
Ⅲ型  2个独立的根管分别开口于2个分开的根尖孔（图c）。
Ⅳ型  1个根管自根管口发出，在根尖上方分成2个独立的根管并开口于2个根尖孔（图d）。

其他人还有一些补充，其实很少见，吴有农和岳保利的分类很全面，但过于复杂，临床应用不太方便，到是做一些研究的时候很好用。

二、恒牙根管解剖

其实自己是儿童牙病科的医生，但事实上对乳牙的解剖远没有恒牙的解剖熟悉，真是汗颜。

（一）、上颌前牙

上颌前牙髓腔较大，髓室和根管之间没有明显界限，多为单根管。上颌前牙牙根常在根尖1/3段发生弯曲，在根管预备中要注意此类问题，尤其是颊舌向的弯曲在X线片上往往无法反映出来，应该引起我们的注意。

1、 正常情况下所有前牙的髓腔入口总在舌侧，最初的入钻部位在舌面正中标记“×”处（下图）。通常的错误是开髓部位太靠龈端。

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对于这个位置大家都应该没有问题，关键是一些手法和后面的开髓孔形态。

2、  最初入钻时是以高速锥形的裂钻或金刚砂钻针在冷却条件下，与舌面成直角操作（下图），只需穿透牙釉质层，不用加力，让钻自行切割就可以。

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   这个很经典，我们的教科书上也是这样说的，但我觉得这个地方值得商榷，当时设计这个做法的时候，是我们的老前辈，至于何时我没有考究，但当时绝对是没有现在这么高级的高速手机，或者应该说当时还是原始的台钻开髓（其实台钻对于很对年轻的医生都是很陌生的），对于这种慢钻开髓，当年在学校实验室经历过的人应该都知道，那是很慢的事情了（一个完好的牙齿开髓大概要1个小时左右），那当时最主要的事情就是快点开髓，就决定了必须磨最小距离的牙釉质，只有垂直于牙面才能达到这个要求。现在的高速手机不要说开髓，就是在短时间把牙冠扫完也没有问题。所以以前的那个垂直于牙面磨釉质层的理由已经不存在了，并且磨釉质层和牙本质层的区别并不明显。我个人主张最初入钻时在上图相同的位置入钻，但一开始就可以和牙长轴接近平行。这有什么好处呢？当继发和修复性牙本质大量增生，牙髓明显退缩时，这样入钻可以减少对髓腔壁的破坏。对初学者也可以减少唇侧侧穿的发生。

3、穿透牙釉质层后要注意向切端便利形的预备，此时保持钻针尖端在洞型的中央将钻针长轴向切端倾斜，基本保持钻针与牙体长轴平行（图），刚进入髓腔时尤其注意不要加力，否则容易导致钻针卡在狭窄的髓腔里。事实上并不主张在此阶段穿通髓腔，此时应当注意预备开髓洞口的外形，条件允许的话最好选用金刚砂钻针http://www.startdental.com/blog/UploadFiles/2008-11/72155673373.jpg

这个不加力真的很重要，不要以为加了力会提高你的工作效率，有很多医生就是因为开髓时加力，结果导致钻针卡在髓腔里面导致钻针断裂，这中情况多见于髓腔宽大的时候，同样我们可以得知在乳牙开髓时也容易出现这种情况。

4、初步预备完以后的洞型的外形线是成漏斗状，釉质有向切端的短斜面，得以方便后面球钻的操作，这个向切端的短斜面是前牙开髓洞型上的一个重要便利形，后面会反复提到这点。

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这个初步预备的开髓洞型并非最后的形态，应该比最终的形态小一些，为后面的修正留下余地。当忽视这点时，就有可能最后把开髓形状弄得很大。