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风险对策11 复杂病例
试一试
着手复杂病例时需要考虑的预防措施
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我们许多人在我们的职业生涯中都从后见之明中得到过启迪。及早发现“难对付”的患者，终止注定要失败的治疗，抵御自认为能提供很好治疗的诱惑，这些有时是源于我们的直觉或多年的工作经验。
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一次进行一个步骤
当治疗孩子或精神紧张的成年患者时，更应当采取这种谨慎的态度。在着手长期的、复杂的治疗程序之前，从尽可能简单或耗时短的治疗程序开始你的治疗计划，这会给临床医生一个评判患者接受治疗操作的能力的机会。在第一次复诊时，试着给自己留些退路，以便在证实了患者的合作能力并不如我们所希望时，情况能够好转。当我们担心患者是否能够保持张口，是否能够坚持足够时间时这点尤为有用，这使我们能够对一个或多个后牙展开复杂的治疗。当患者口腔卫生维护能力不佳或进行治疗的意愿不强烈，要延迟复杂的治疗时，也可以采取以上类似的办法。
义齿
义齿修复中多数决定都是可逆的，这是个明显的优势，义齿试戴就是个典型例子，对于医生和患者来说，在就最终义齿达成一致意见之前，都可以去评价义齿的各个方面（图1）。
义齿重建的早期阶段需要试基托，这是另一个进行义齿评价的测试方法，例如，患者能够忍受多大面积的腭板覆盖和舌侧窝/隆突的边缘伸展。咬牙合高度调整，或者与牙槽嵴和软组织有关的牙齿位置改变也需要事先试一下，以便需要时能够容易而又很经济地调整或磨改。
有严重恶心反射或难以忍受腭侧基板的患者，可能永远也不知道如何应付全口义齿或腭侧基托的延伸，那么在牙齿拔除之前医生需要采取
谨慎的试验性措施，就是制作一个假的上颌塑料基板，并且分步调整直到患者能够接受为止。通过矫正组织面的一些缺陷来使义齿舒适有
另外一个已证实的方法，义齿重衬，这种方法也常可以延长现有的较舒适的义齿的寿命。椅旁的软组织重衬和软组织修整材料是完全
可逆的，但仍能够提供有关义齿是否存在问题和制作新义齿可能存在问题的有价值的信息，
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义齿卡环
口腔医疗纠纷中我们很熟悉，但又常令人沮丧的一个问题是钴铬合金义齿卡环的暴露，患者常在义齿完成后试戴时才第一次发现，不满意
主要是由于美观较差，有时也会由于不适或产生功能问题。有时，医生顺应患者的愿望将卡环磨除，却发现义齿没有卡环后太松根本无法佩戴，你得相信不是每次你都能成功。对付这类问题所应该做的是，在设计阶段用黑蜡笔在将要放置卡环的位置做标记，这可以使患者在义齿制作前就能够发现问题。
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临时冠和桥
临时冠可以给患者提供一个机会，使患者在最终修复前就对冠的长度/外观/颜色有个预览，这个步骤除了相对简单外，也是临床上应对有很高美学期望和要求患者的有效方法。作为冠修复
程序中的一个步骤，它不仅有其本身的内在价值，也可以减少对结果缺乏信心的患者的忧虑，使他们相信你所做的每一件事都是在确保最理想的治疗结果。另一个非常有用的检查步骤是在冠和桥支架
的堆瓷阶段就给患者试戴，使他们能够看到治疗进展到了哪一步，同时这样也允许在上釉和完成最后修复前再做一些调整（图2）。
用临时桥去试桥的形状、大小、桥体宽度和颜色，也是同样有用的技术，临时桥可以及时提供桥基牙是否有倒凹或方向偏差的信息，一
旦发生那么如果不进一步牙体预备将无法戴入桥支架。
当前牙桥替代了原来的经过多年磨损的义齿之后，可能会因为牙齿形状改变，与舌、余留牙和腭的关系改变而产生发音问题，临时修复调改比较容易，是解决这一问题的理想手段。
临时修复可以发现潜在的咬牙合问题，有时也能发现以前没有发现的、可能影响最终修复成功的功能紊乱。在冠、桥或贴面修复中，另一个常见的投诉原因是基牙预备不足导致的恢复过度，这种基牙修复后会形成过于臃肿的牙齿外观，产生导致牙周疾病的突起的边缘轮廓，或牙合面恢复过高产生的咬牙合问题。权宜之计就是在牙体预备开始之前制作清晰的模型以便医生能够检查牙体预备量是否足够，在各个方向上都预留出了修
复材料的一定厚度，只有进行了充分的牙体预备，随后的修复才不会影响美观和/或功能。牙体预备不够常见的结果是，牙冠咬牙合面的厚度只留有金属基底的空间，而没有瓷的空间了，期望自然牙色修复的患者常因为金属咬牙合面或咬牙合面留有“金属岛”(图7)而对修复结果相当失望。因此一再强调，在适当的时候附加一个简单的额外步骤可以减少患者的不满，同时也避免了补救所花费的时间和金钱。
根管治疗
“工作长度”、“诊断性”X线片，或者根尖定位仪，可以用来控制
器械治疗中的根管长度，每天的日常工作都可以通过这样的权宜之计来实现医疗风险的规避，许多牙体医生是在最后完成阶段才实施这一步骤来验证根管充填是否达到最适长度，必然的结果就
是如果根管治疗没有到到最佳的根尖孔封闭，而是超填或欠填，而且之前没有X线片或其它步骤来保证有效“工作长度”，那么，面对没有采取简单方法测量根管长度进而导致根管治疗失败的指责，医生将无力争辩（图６）。
小结
当问题出现时，牙医常禁不住想知道，如果治疗中间采取了额外步骤，结果会不会大不相同。有效的风险管理不需要很复杂，也不会费时、费钱，事实上正相反，当情况变糟需要进行补救时才更需要考虑投入的时间和金钱。从一开始就采取措施使结果向好的方向发展会更便宜、更快捷。另外还需要考虑患者的信心，如果医生在整个治疗期间采取了谨慎的态度与患者进行交流，包括让患者理解所有为了确保最佳治疗结果所需要的程序，患者到不容易对医生的能力失去信任，一旦医患间发生了信任危机，情况将很难再扭转过来。另一方面，如果临床医生抓住了所有能使治疗结果最优化的机会，并成功与患者沟通，不仅治疗的成功率会提高，患者也可能会对服务质量有
较高的评价，而不太容易质疑治疗的花费问题。
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