一位29岁的女性患者前来就诊。她的问题是在家里清洁牙缝时，牙线每次都会在牙16近中的填充物近龈边缘处被缠住，绞在一起（图1）。我们进行了临床探针检查，发现在近中的洞底有条裂缝，经过随后的说明解释，女患者同意更换填充物。

治疗前，很重要的一点是确定该牙没有临床症状。之后用不含氟化物的预防药膏和橡皮杯彻底清除上颌第一磨牙的软垢、菌斑及牙 石。然后在自然的光线下，用传统Vita比色板确定牙齿的颜色（A2）（图2）。比色时要注意保持牙齿湿润，避免环境里出现强烈的颜色对比。尤其重要的是 比色时不要使用橡皮障。因为 样一方面可以杜绝因牙齿丧失湿度而产生可以逆转的亮度增加，另一方面也可以防止因变色的橡皮块产生强烈的颜色对比而无法选出合适的颜色。

为避免出现眼睛的适应效应，比色时观察时间要短。如果可能的话，可以要求牙医助手助比色。

材料Ceram-X Mono有7种略有不同的颜色（透明度中等）可供选择。此时无须对牙本质和釉质进行区分，因为牙齿缺损完全是用分层技术选用中等透明度的树脂材料来充填的。

避免适应效应

图3展示了原填充物清除后的状况。用精细颗粒的金刚砂对龋洞边缘进行精细磨光处理。这样，卡拉贝利结节上的小型龋损就完全暴露出来了。

上好橡皮障后，用一个成型夹（Palodent-型片系统，Dentsply）对事先已有轮廓的金属成型片进行调改，使其适合龋洞近中伸展的边缘线。凸出的金属成型片的形状还可以略作变动，通过拇指和食指的轻微调改，会给它略添几分个性化特征。

通过使用成型夹可以使用牙齿分开，以抵消成型片的厚度。伸进邻面的成型片已修改了外形，使其紧贴邻 面的洞形侧面。

为了进一步完善充填体外形，还可以用一个中等大小的球形塞，谨慎地把成型片朝邻牙压过去。如何塑造出同邻牙有紧密良好的接 触点并有完善的生理学外形的邻面形态，这对树脂充填来说还始终是一个很大的挑战。因同银汞合金相反，树脂本身有一定程度的弹性，想要通过充填的压力使成型 片适应邻接牙的难度是非常大的。

我们选用了臭身具有一定湿度的粘固材料Xeno III(Dentsply)来作粘接连接，它是两种成分混合形成的一步式粘固材料，其溶剂由水-乙醇混合物构成。这两种成分通过接触到水之后，产生激活的 可聚合的分子Pyro-EMA-SK(焦磷酸盐)，负责系统的臭酸蚀效果（PH＜1）。

将两种成分A和B以同样多的液体彻底混合，使粘固材料呈激活状态并刻用小刷子将其饱和地抺人龋洞内，将其涂抺发起均匀（图4）。这里要注意的问题是，整个龋洞全部都要有足够的湿度。

经过至少20秒钟的作用时间之后，小心地用无油的压缩空气气枪将熔剂混合物（水-乙醇）从粘附介质里吹出来。然后再用聚合 灯照射10秒钟使其固化。这样就使得粘固剂 均匀覆盖龋洞，形成有光泽的表面。对此应当仔细检查，因看上去发暗的部分可能是一个信息，说明这个地方没有涂上足够多的粘固材料。它将导致填充物在这个区 域的粘接不充分，同时达不到牙本质封闭的作用，甚至会出现术后过敏现象。如果外观检查时发现有这样的地方，则一定要在那里再次涂上粘接剂。

仔细的外观检查

首先，用Ceram-X Mono做成完整的近中邻面壁，洞壁要达到边缘嵴的高度并仔细地用手动工具对照金属成型片进行修改（图5）边缘嵴区域准确地按照其解剖结构成形即可。让材 料光照聚合20秒的时间（灯的亮度）每平方米500毫瓦）。在近中的邻面包括其延展处完成牙齿的外形之后去掉成型片，从现在开始不再需要成型片了，此时近 中面会显示出我们想要的解剖外形，这样最开始的II类洞已经转化成了“有效的”I类洞。这样一来，咬合面解剖开头的完成就会非常顺利，而不会因成型片系统 的不同出现可能发生的问题。

接下来用最多2毫米厚的树脂增量Ceram-X Mono填充龋洞中心，逐步使其高度达到咬合面窝沟的底部（图6）。用聚合灯将树脂固化，下一步是用充填材料塑造上颌磨牙近中腭尖的外形（图7）并进行光 聚合。接下来完成上颌磨牙近中颊尖的外形并使其固化。然后将上颌磨牙远中尖的近中斜面制作成型，并对咬合面进行最后一次聚合。

图8显示了完成的牙齿，这时可以看到，它上面卡拉贝利结节上的缺损也已经修复好了。在塑造咬合面的解剖结构时应该细心，咀嚼面要仔细做好，多余的部分要在未固化的可塑阶段就清理干净。这会明显减少以后精修的工作，能够有效地将精修程序限制在很少的几个工作步骤里。

检查填充体上有没有可能存在的不足并检验邻面接触点，然后取下橡皮障。此次修复已显示出了良好的外形雏形。因为牙釉质的脱 水以及使用橡皮障绝缘导致可逆的牙齿亮度增加，这时的填充物与周围牙齿构造相比，看起来似乎过于暗淡。一定要等到牙釉质再次水化之后，才能最终判断这次充 填出来的颜色效果。

用一个小的梨形磨光金刚砂再次精雕细刻出牙齿的沟窝形态。在标准化精修过程里的下一个步骤，是采用顶端修成圆形的石榴微粒 状的磨光金刚砂车针，不仅要做出尖嵴和三角嵴，而且还使咬合面各个解剖结构之间形成和谐过渡效果。修复体的最后平整则用细石英沙颗粒的车针来完成的（图 9），它也可以用来对釉质和树脂交界处进行精修平整。

对修复体进行抛光是用带有弹性的充满金刚砂的橡皮轮（PoGo,Dentsply）来完成的。使用这些橡皮轮能在精修的修复体有面形成良好的光泽。在这种状态下，再一次用彩色咬合试纸检查动态（红色）和静态（黑色）咬合，检验有无干扰。

最后用高亮度树脂抛光膏（Prisma-Gloss普通型和特细型，Dentsply）和抛光杯进行抛光。这次抛光提高了修复材料的光泽度。这些温生的抛光膏与柔韧的抛光杯能非常好地适应树脂表面结构。因此很容易达到使修复体具有高亮度抛光的表面效果。

图10显示的是一周后复诊时填充体的情况。在此期间，牙齿已再次水化，直接充填的树脂修复体也已和谐地融合到周围的天然牙釉质里面去了。咬合面腭侧的树脂填充体上有小的、轻微的表面变色，抛光即可清除。牙齿的形状和美观都可以成功恢复。