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Dr. Richard Mounce在美国俄勒冈州波特兰开办私人牙髓学诊所。Dr. Richard Mounce制作了一个适合一般开业牙医学习的关于根管系统的清洁、塑形和封闭的内容全面的DVD。这些内容也有音频CD版，可在网上付费观看。欲了解关于DVD的更多信息、或欲联系Dr. Mounce，可发送电子邮件至：Comfort@MounceEndo.com。

在这个分六个部分连载的系列文章的前面五个部分中，我们介绍了避免出现各种恼人的医源性问题的策略，这些医源性问题会造成牙髓治疗的失败。牙医只有在开始治疗之前对患者、患牙、可采用的方法进行系统的、细致的评估，才可能避免这些临床上的不幸事故。

本文不涉及复杂的医源性问题的处理，因为处理这些复杂问题需要特别的高级培训、需要先进的设备，还需要牙医具有丰富的经验。

正如在第五部分中提到的，大多数医源性事故（悬突、包括根尖孔在内的根管各个水平的旁穿、穿孔、遗漏根管等等）是可以避免的。在前面的文章中已经讨论了避免这些问题出现的特殊方法。

以正确的方式直线进入根管、有效的根管定位、根管口的有效处理，这些步骤的正确操作即可避免绝大多数医源性问题。这些治疗的每一个起始步骤都为完美的牙髓治疗创造了一个平台。换言之，如果根管的冠部开口太小，就不可能为根管的根尖三分之一部分塑造完美的形态，也不可能达到理想的根管冲洗效果，如果根管口定位不准确、或者根管口开放的大小不合适，就更加不可能成功完成根管治疗了。根管进入和根管口的处理不当很容易造成医源性事故，在这些可以预防的医源性事故中，根管旁穿、碎片聚集和穿孔更为常见。这篇文章将会详细讲述进入根管、根管定位和根管口塑形的正确操作技术，这些步骤的正确操作会为理想的牙髓治疗结果奠定良好的基础。

关于有效进入根管的概念

1)教科书上的图解说明很少对特定牙齿的进入根管的理想预备方法给予足够的指导。这些图片常常是忽略了像上磨牙第二近中颊根管（95％）等解剖形态的普遍存在之下绘制的。实际上，按照大多数教科书上列出的进入根管的方式为上颌磨牙进行牙髓治疗会使牙医有遗漏根管的倾向。简单地说，就是根管口要足够大。通过一个很小的入口操作会使根管的清洁和塑形效果都打折扣，更糟糕的是，操作中容易出现医源性问题(图1、2)。



图1：具有第二近中颊侧根管的上颌第一磨牙的根管治疗。获得了理想的冠部入口后，该根管定位就变得特别容易。




图2：理想的冠部入口有利于图1所示的第二近中颊侧根管定位。

2)牙医必须了解牙齿的活性，才能确定何时去除髓室顶。如果牙齿已经失去活性，而牙医并没有注意这个事实，那么在根分叉的方向就很容易太过深入，尤其是当根管口太小时，由于牙齿失去活性，髓腔可能存在钙化问题，就易于造成穿孔。

3 ) 不同的人有不同的喜好，笔者推荐SybronEndo的LAAxxes系列钻（Orange，CA，美国）。这套工具实际上包括了所有临床病例所需的进入根管的钻头。进入根管时，开始要使用长杆球钻（4号）打开牙髓腔，然后用这套钻中的金刚砂钻去除髓顶四周悬空的牙本质，暴露所有根管的入口（图3A、B）。






图3A、B：LA Axxess系列钻工具包及其所包括的可以打开所有根管通路的钻（SybronEndo，Orange，CA，美国）。




4)在外科显微镜的辅助下进入根管，操作起来要比裸眼操作容易很多。在进入根管的过程中使用显微镜可以保存牙齿结构，而且可以安心地准确定位需要去除的牙本质。实际上牙医使用外科显微镜即可正确确定在根管定位后下一步需要如何操作，而不必凭猜测行事（图4）。



图4：进入根管过程中辅助定位根管的典型的显微镜下视野。这种视野比裸眼和小型放大镜下的视野要明显好得多。

5)牙齿髓腔底部的“路标”是指示牙齿的解剖构造的基本向导。如果根管不是与围绕牙齿的圆周轮廓而平行存在的，那就应该存在另一个根管。根分叉部位的自然暗线实际上就是路标，能够指示出尚未发现的根管的位置。

6)在进入根管的过程中必须给予充分的冲洗。牙齿碎屑易于聚集起来，如果不及时去除会影响牙医的视线，导致不必要地去除牙齿组织。

7)充分冲洗、利用外科显微镜改善髓腔视野，这两者结合起来可以为进入根管和根管定位提供理想的条件。换言之，在一个很小的洞内操作、光照条件很差、没有放大设备，这样的牙髓治疗很难做，效果也不会太好。

8)牙医在开始治疗前对牙齿的X线照片评估时就应该预计到进入根管时应该暴露的牙髓的深度。如果根管口开放得很好，未经钙化，因为不明原因牙医很难定位根管，这就强烈暗示根管口预备深度可能合适，但是水平方向的预备不够集中，需要根据根管的长轴进行相应的调整。如果不能准确确定进入牙齿的深度，又不能在水平方向校正，就很容易造成根管穿孔（图5）。



图5：根管顶部穿孔，原因是：视野不佳、没有橡皮障隔离、不了解根管和牙冠垂直方向并不是对准的。


9 ) 一旦定位了根管， 最好将一个小的K锉（6－1 0）被动地放入根管内，使之到达可以轻松到达的深度，这样可以验证根管确实定位准确。这样也可以确定是否根管易于疏通，是否无阻碍。如果根管易于疏通，可以把根管口开放器械放入根管的冠三分之一，着手塑形。或者，如果根管口很小，K锉很难向根尖方向前进，在这种情况下，牙医应该多花费一些时间，用这些根管扩大针（6－10）预备根管，形成稍微小点的空间，可以放置随后的根管口开放器械。尽管许多根管口开放器械使用起来均很有效，笔者还是强烈推荐使用K3塑形针作为根管口开放器械（SybronEndo，Orange，CA，美国），这些器械切割效率高、抗折断性能好，也可以用作根管所有三分之一部分的主要塑形器械。这些器械存在三个锥度：.12、.10和.08，扩大针针尖大小是固定的25号，这种锥度和大小的器械可以广泛应用于很多病例的治疗操作。

定位根管的困难

对患牙进行非常仔细的操作前评估，不论是临床上还是X线照片的评估，都能够为牙医提供最好的机会了解患牙的根管系统的概况，辅助根管定位。下面列出了操作前评估的几个重要事项：

1)如果临床牙医在拍摄诊断X线片时从三个角度拍摄（颊侧、近中侧和远中侧） ，分辨根管系统的大小、位置、钙化情况和弯曲程度就会很容易。需要注意的重要事项是，在X线片中看到的根管弯曲只是近中－远中方向的弯曲，牙齿颊侧－舌侧方向的弯曲程度是看不到的（除非牙齿旋转）。但是，即使是X线照片中看起来很直的根管，我们也必须假定根管在颊侧－舌侧方向也存在弯曲（图6A、B）。






图6A、B：同一个牙齿的两个不同X线片视角所显示的不同临床特征。


2)对牙医来说，在治疗开始之前评估牙齿是否存在旋转或倾斜、评估牙齿的圆周对称状况也非常重要。另外，如果牙齿存在龋坏，而且龋坏部位在龈下，那么组织增生会影响到牙冠/牙根的分界线，使牙冠/牙根的轮廓线变得模糊。增生的组织会影响牙医对牙齿的颊侧－舌侧和近中－远中的真实宽度的评估。根管与牙根是平行的。去除增生的组织后辨认清楚牙齿的确切中心才便于找到根管（图7）。



图7：牙齿倾斜，如果没有顺着牙齿的长轴打开根管，那么开放根管口的操作难度就会很大。


3) 如果从X线照片上看根管不在牙根中央，那么就会存在第二个根管，必须找到这个根管。第二个根管常常是从主根管髓底下方数毫米处分支出来。在这种情况下，需要牙医认识到第二个根管的存在，并努力而耐心地找到这个根管的位置，并成功把小K锉放入根管内。






图8A、B：所治疗的根管没有处于牙根的中央，这说明还存在第二个根管，经过治疗后发现了第二个根管的存在。


4)牙医必须了解任何牙齿的根管解剖与构造。例如，90％－95％的上颌第一磨牙存在第四个近中颊侧根管，牙医应该预计到这个根管的存在并寻找到这个根管。同样，50％或更高比例的下颌前牙存在两个根管。如果找到一个根管后就不再寻找第二个根管，往往会在根管系统中残留很大的未经清洁和填充的空间，造成根管治疗的失败。






图9A、B：下前牙，重新治疗时发现该牙存在两个根管。第一次根管治疗仅治疗了一个根管，治疗失败。


5)当牙齿曾经做过治疗时，只有穿过牙齿原有的修复体牙医才能找到根管，这也是预防出现操作失误、有效定位根管的一个重要因素。在许多病例中，定位根管的一个很大难点在于需要穿过冠或深层修复体（除钙化之外）才能进入根管，有时候操作视野和光照条件很差，这样就更加增大了根管治疗的难度。有些冠会使X线照片上的髓腔模糊不清，这就更容易产生问题。处理这些模糊病例时，牙医只有当真正进入后才能知道进入的是金属还是牙齿组织。这种情况下，建议牙医要小心谨慎，尽力向根尖方向前进。



图10：需要去除这个桥才能定位根管。


如果对根管定位存在疑问，并且/或者怀疑一旦进入髓腔能否很容易地定位根管，那么建议把冠部的所有修复体彻底去除。牙医为了帮患者节省新的冠或冠部修复体的钱而保留原有的修复体是不合适的，这其实也是一种错误的节约观念。许多冠和修复体的基底渗漏，出现继发龋，冠部出现微渗漏、空隙等。当需要完全去除冠部修复体时却不去除，会影响髓腔的进入和根管定位（最终会影响牙髓治疗的结果），这种做法显然不能达到预期的治疗目标。成功的牙髓治疗是成功修复的基础。为了节省做新冠的费用却使根管治疗的效果大打折扣就象为了节省盖房子的费用而不打好地基，却直接在地面上盖房子的效果一样。


6)一旦进入髓腔，不论是哪颗牙齿，都需要在橡皮障的隔离下，以尽可能好的照明条件和清晰的视野来定位根管。根管定位时不需要用橡皮障的情况极少（只有牙齿出现非常罕见的倾斜或旋转角度时才有可能），笔者在写这篇文章时已经做了14年的专业根管治疗开业牙医，仅遇到过两次这种情况。另外，一旦定位了根管，就必须立即放置好橡皮障，以继续下面的操作。不用橡皮障就会引起穿孔、遗漏根管、在操作位点控制不好、可见度降低、使根管暴露于唾液和唾液所携带的细菌中。


7)一旦进入根管，牙医必须把根管口扩得足够大。如果根管口太小，就容易遗漏一些其实很容易发现的根管。常见的是，牙医为了少去除一些牙齿组织的误导而把根管口开得过小。这样他们就很容易漏掉一些本来可以很容易看到的根管。即便找到了所有的根管，根管口过小也会造成悬突、根管旁穿、冲洗不充分、“牙本质碎屑”堵塞、器械折断、封闭不良和穿孔等问题。理想的根管口是从牙齿的边缘嵴直线进入根管口，根管扩大针（手动或旋转的）可以以直线的方式放入根管内，不会接触邻近的根管壁。

根管定位的难点

如果牙医尝试进入根管，而根管却并不在他们预计的位置，可以采取几种方法来避免去除过多的牙齿组织（尤其是在水平方向），并可以预防穿孔。如果牙医打开髓腔，而根管却并不在他们预计的位置，第一步就是要从两个不同角度拍摄X线照片（除了三个角度的治疗前X线照片以外）。如果牙医从这些X线照片上也不能清楚地了解如何继续，那么就最好去除所有的冠部修复体，不管这些修复体的材料和位置如何。如果为了避免重新做修复体而猜测根管的位置，无异于打算穿孔。例如，如果治疗的牙齿是一个桥基牙，在拍摄数张X线照片后牙医还不能定位根管，那么这时建议不论其战略价值或经济价值如何，都去除这个桥。如果因为没有去除桥而以错误的方向进入根管造成穿孔，将会影响到以后所有的牙髓治疗，使牙医对以后的治疗结果产生怀疑。简而言之，预防医源性问题是关键。预防这些问题的出现比出现了医源性问题而尝试修补要容易得多。去除桥或冠会对进入髓腔、根管定位、根管口塑形等后续工作创造最好的工作平台。

根管定位的关键原则

不论在任何情况下，牙医在去除牙本质、寻找根管时，头脑中要时刻记得几个基本原则，这些原则是：

1) 根管总是和牙根平行的。

2)当接近根分叉时要非常小心，当接近有很深的沟的“危险区”时更要特别小心。例如，下颌磨牙近中根的远中部分，上颌磨牙近颊根的远中部分（图11）。



图11：根管口开放器械使用不当造成根分叉处穿孔。


3)如果牙医在到达牙槽嵴水平时仍未找到根管，一般来说这时最好把患者转给专家治疗，或者中断治疗，而不要冒着穿孔的危险继续治疗。在牙医缺少临床经验时和/或缺少外科显微镜等设备时更应如此。

4)朝着根尖方向深入时要特别谨慎，通过湿度变化和颜色变化判断深入的程度。存在根管的部位的牙本质颜色要比没有根管的部位的牙本质颜色深一些，而且，一旦牙医发现了根管，暴露的牙髓经常会形成小的潮湿点。但在钙化的根管中，这种潮湿点可能非常不明显、颜色不清楚，如果没有预计到可能发现不了。

5)牙医明确操作前与根管定位相关的诊断是非常重要的。例如，大多数根管难以定位的牙齿最终往往会发现根管失去活性，并出现一定程度的钙化当进入一个本来认为失去活性的根管时出现出血，这时就需要特别谨慎、需要考虑到是否出现了问题。这时，牙医应该把根管扩大针留在原位，立即从远的角度拍摄X线照片（近中或远中方向，不要从颊侧径直拍），确定扩大针是否确实在根管内，还是
已经造成了穿孔。当诊断一个牙齿失去活性，却在根管定位时发现出血，如果继续器械操作就很容易把很小的穿孔扩大，造成比较严重的医源性问题。

6)在难度较大的病例可以使用牙钻打开根管，但如果使用超声头效果会更好，在有外科显微镜可以提供清晰视野的情况下效果会特别好。不同的诊所条件牙医使用的超声头不同，BUC头（详细信息见http://www.dentistx.com/images/skin/small/url.gifhttp://www.sybronendo.com/products/
buc1Buc2Buc3/index.cfm）和小的Endo II（SybronEndo，Orange，CA，美国）是非常理想的组合，可以精确地去除牙本质，辅助根管定位（图12、13）。



图12：BUC超声头。




图13：Mini EndoII超声设备（SybronEndo，Orange，CA，美国）。


总之，在这个分六个部分连载的文章中，我们讲述了完成艺术级的牙髓治疗所需的器械、主要原则、临床技术、材料。在所有的重要原则中，在所有的清洁和塑形的步骤中，正确地进入髓腔、定位根管、根管口塑形的概念是根管根尖三分之一理想的清洁与塑形的基础，也是避免将来出现医源性问题的基础。作者欢迎您的提问与反馈。

感谢EIE 2、Dr. Gary Carr、PERF与牙髓病学数字化办公项目提供图2与图4的图片。

注：Dr. Mounce对本文中所提及的任何产品均无商业兴趣。