在这篇分六个部分系列连载文章的前面四个部分，我们讨论了施行高水平牙髓治疗的技术、材料与原则。由于准备不足、经验不足、或者设备不足等牙科诊所方面的原因，或由于患者自身原因，某些牙髓操作会出现失误，这些不同水平的失误会导致并发症与疾病。

　来自患者方面的问题可能包括交流困难、牙齿的治疗难度很高，或二者皆有。预先估计到这些潜在问题、并且一旦出现这些问题就及时补救对于成功的牙髓治疗是极为重要的。本文就是讨论避免这种“医源性”问题的基本策略。

　　保证成功牙髓治疗的最基本因素，也是预防出现医源性问题的最基本因素是：理想的髓腔开放、根管定位以及根管口预备。髓腔开放的不够充分以及根管定位不准往往会引发许多操作失误，如根管视野不佳，只有顺利进入根管才能继续后续的器械操作。

　　简而言之，如果髓腔开放、根管定位以及根管口预备在某些方面受限，那么根管的清洁与塑形即便不是完全不可能、也是很难达到理想效果。在本文的第六部分将详细讲述髓腔开放、根管定位以及根管口预备技术。

　　完成髓腔开放、根管定位以及根管口预备后，就基本上可以完全避免医源性事故了（悬突、以及包括根尖孔在内的根管各个水平的旁穿、穿孔等）。如果遇到的牙齿操作难度很大，也并不意味着就一定或者不可避免地会出现操作失误。如果牙医在操作前非常仔细地检查评估牙齿，并预先估计到可能出现的问题，这种评估以及预防措施就会大大有助于获得理想效果，避免出现问题。

　　此处提到的预防措施是指为所有可能出现的临床操作失误制定应对计划，如果忽视这些问题，很可能会导致出现医源性事故。例如，如果一个根管的根尖三分之一存在S形弯曲，就需要用小的K锉来完成并保持根管的畅通，在这种情况下就不能吝惜时间。另外，还需要充分的冲洗及反复清洁根管，这样才能保证根管塑形时牙本质碎屑与牙髓残余物不会堵塞根管的根尖三分之一。

　此外，牙医要想保持这种解剖形态的根管通畅，避免堵塞或旁穿，被动使用旋转根管扩大针、创造光滑通路、以冠向下的方式操作器械也是非常重要的。任何时候，牙医均需要认识到，正如上面讲述的，这种高难度的解剖构造是存在的，并且需要付出更多的时间、更多的努力（图1A、B）。

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图1A、B：患牙具有明显的S形弯曲，治疗时需要特殊操作避免出现失误。

为了更为详细地解决这个问题，下面列举了几个治疗前评估病例难度的简明办法，希望这些方法可以帮助牙医预防医源性事故。

　　需要时帮患者转诊。当为患者做评估检查的牙医不能确保自己能够给予患牙或患者最好的治疗时，可以把患者转给其他专家。要想获得最好的治疗效果，只有一个“最佳”时机，也就是最初打开牙齿进入根管的时候。尽管重新治疗的成功几率很高，但还是首次治疗的成功机会更大。

　　对于任何牙科专业人士来说，“我可以做任何治疗”或者“必要时我可以以后转诊”的想法均是不正确的态度。我们应该在最佳时机以最高标准来为患牙和患者服务。显然，并非所有的患者都会在任何情况下均能够配合任何牙医。

　　如果牙医和患者之间不能建立信任、交流通畅、和谐的关系，那么最好还是把这位患者转给其他牙医来治疗。选择的转诊牙医应该能够为患者的治疗提供一个最好的私人环境。与橄榄球赛或竞技表演相似的医患关系不利于创造出最好的牙髓治疗效果。

　　仔细评估牙齿很多因素会影响治疗的操作质量，也因而会影响牙齿的长期预后，因此牙医必须仔细评估牙齿的状况。影响操作质量的因素包括但不限于：根管长度、根管在各个方向的弯曲程度、根管数量、龋坏的范围与位置、龋坏的类型、牙冠修复的质量、根管的凹槽、根管过细、根管分歧过高、根管吸收、以前曾经做过根管治疗或曾经打开过根管、牙周状况、根管开放困难、可修复能力、存在或不存在根尖损伤、牙髓是否有活力、钙化、牙齿倾斜或旋转、根尖孔化脓（根管粗短、根尖开放或吸收），这些因素以及一些其它技术因素会影响治疗的难易程度。

　　在上文提到的各种因素中，值得一提的是曾经做过治疗的牙齿，必须要检查上次所做的治疗（不论是完成的治疗还是未完成的治疗），要检查清楚是否已经存在了医源性事故，如果确实已经出现了操作失误，要辨别清楚，在有合适的设备、正确的技能以及充足的时间的条件下，是否能够解决这些问题。

　　严重影响重新治疗的预后的医源性问题包括：根管扩大针断裂、根管濒临穿孔、根管已经出现穿孔（特别是与牙根沟回相交通的穿孔）、在各个水平的根管旁穿，等等。另外，某些修复物虽然并非医源性的问题，但也会影响重新治疗的成功率（各种类型的桩、厚的牙冠、前次牙冠封闭造成与牙齿颜色一致的复合树脂进入根管口，等等）（图2A－D）。

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图2A－D：具有明显医源性问题可能性的牙齿。如果想要尽可能获得理想的疗效，最重要的是正确打开髓腔、定位根管、根管口开放。

　　完整地了解病史牙医不但要了解需要治疗的牙齿的病史，还要把患者的其它疾病史和其它牙病史考虑在内。理想的情况是，在充分评估患者其它疾病史和牙病史后，牙医应该检查患牙所在牙区中的所有牙齿，进行扣诊、触诊、检查活动性、探查和冷热刺激试验。还需要从各个角度拍摄X－线片（颊侧、近中侧、远中侧）。

　　经过上述的检查，通常牙医就可确诊可疑牙齿即为始作俑者。如果仅听患者的话就认为可疑牙齿为需要进行根管治疗的牙齿，不再重现患者的症状，这样往往会诊断错误，可能会不必要地打开某些牙齿，其结果会令患者和牙医都很不满意。

　　如果不能确定可疑牙齿即为患牙以及患牙的位置，牙医就需要猜测哪个牙髓出现了问题。此时要非常小心。如果牙医不能确定哪个牙齿是患牙，此时必须耐心检查，直至把症状定位、或者检查清楚某个牙齿确实就是需要治疗的牙齿

　　一旦临床上牙医对患者完成了上述操作前分析，衡量了自己施行这些治疗的能力以及是否具备相关设备，牙医还需要在心里把所要进行的操作预演一遍。要

预见到最终的效果，更重要的是，要考虑到，不论遇到何种可能遇到的操作上的困难，他/她应该如何处理，这也是成功治疗的一个关键步骤。牙医预见到可能遇到的潜在问题和航班的飞行类似，如果一架客机知道在前方会遇到恶劣天气，就可以改变航线，以避开湍流。

　　举例来说，在图3中，患者的龋坏破坏了髓腔、牙根分叉处骨丧失，在远中根周围的牙槽骨出现缺损。这时候，必须告诉患者，龋坏的程度可能已经导致该患牙难以修复了。另外，骨丧失可能会导致牙齿垂直断裂，牙周病也可能在将来的任何时候造成骨丧失。对于这样的患者，是接受有风险的治疗，还是拔除患牙，一旦患者了解了病情，便会做出明智的决定。

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图3：患牙龋坏严重、存在骨丧失，不论牙髓治疗的质量如何，这些因

素会导致患牙的预后难以预测。患者选择拔除该患牙。

　　在图4中，治疗前看起来这个牙齿有三个牙根，必须通过冠/桥来修复。这个牙齿有很大的战略价值，根管扩大针断裂或者漏掉根管必然会影响牙齿的预后。在开始治疗前，除了看到明显的根尖区存在缺损外，还通过冷试验和对扣诊的敏感性确认牙髓已经失去活性。聪明的牙医必然会留出充足的时间定位第三个牙根，修改入口可以提高定位效率，使用合适的光照与显微镜等放大装置操作起来会更容易一些。

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图4：具有三个牙根的下颌磨牙，需要桥修复。从技术上来讲，这

种临床修复难度很大。

　　另外，患牙根尖存在缺损，所以必须要在开始治疗前告诉患者，一旦打开髓腔，可能会有脓液排出。必须要让患者明白，一旦有脓液排出，治疗起来就会复杂一些，仅通过一次就诊不能完成治疗。对于这样的病例，如果治疗前不能预先考虑到这些因素，往往容易引发医源性问题、可能会去除过多牙齿组织，必然会影响修复体与牙齿的长期预后简而言之，在开始治疗前花费些时间评估这些因素是非常必要的，可以防止从开始到结束的整个治疗过程中出现问题，从而免去采取补救措施的麻烦。

　　除了上面提到的一般性策略，下面还列举了一些避免各类医源性问题的特别方法：

　　拍摄X－线片开始治疗前至少要从颊侧、近中侧和远中侧三个角度拍摄X－线片，尽可能获得牙齿的三维影像。

　　橡皮障要坚持始终使用橡皮障。如果牙齿不能承受橡皮障的钳夹，或者患者拒绝放置橡皮障，就应该拔除该患牙（或者，如果牙齿可以通过暴露更多的临

床冠并获得能够满足生物学需求的宽度，就应该加长牙冠的长度）。不用橡皮障就进行根管治疗无疑是使整个治疗过程都处于细菌的威胁之下，唾液中的细菌会进入根管中，破坏治疗效果。实际上，没有橡皮障是不可能控制操作位点的清洁度的，在美国，不使用橡皮障的操作属于不合法的操作行为。

　　麻醉要坚持给予患者足够深的麻醉，并在开始操作前检查麻醉程度。如果牙髓是有活性的，那么在打开髓腔前要进行冷或热测试，确保牙齿已经不再有反应。如果牙齿对扣诊敏感，开始操作前就需要检查牙齿是否对扣诊不再敏感。

　　保护眼镜给患者戴上保护眼镜。牙齿的碎片、填充物的碎片或唾液经常会飞溅到患者眼睛里，器械也可能会掉落，尽管这种可能性较小，但不

能完全排除。保护眼镜属于价格低廉的保险设备。

　　龋坏在打开根管前要去除所有的龋坏组织。在进入根管前应该去除所有的龋坏组织，这样就可以避免进入根管后才发现牙齿已经不可修复。

　　冠部填充物在打开根管前去除所有的牙冠部分的填充物，以防这些填充物的碎片会落入根管内。

　　显微镜 根管治疗需要清晰的视野。根管手术显微镜是一种可以帮助牙医获得任何牙齿的理想视野的完美器械。对于操作所要求的视野的清晰度来说，不带有显微镜的器械是有所欠缺的。用裸眼定位根管无异于在一个街区以外来评价房屋的粉刷效果。可能我们能够看到房屋的颜色，但是很难发现是否存在漏刷的部分或粉刷的问题。有了显微镜就可以非常贴近地观察牙齿，能够清楚、有效地发现根管的位置以及根管的细微细节（房屋粉刷的问题）。

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图5：外科操作显微镜下的清晰视野。

　　冲洗要频繁并大量冲洗。碎屑可能会聚集在髓腔和根管内，造成根管交叉部分直径缩小，也可能会形成“牙本质泥”，影响根管的畅通，可能会导致根管

旁穿（图6A、B）。根管治疗过程中需要频繁冲洗，每个磨牙在每次根管扩大针扩大后都需要冲洗，在整个过程中可能需要100－150ml的次氯酸钠溶液（5.25%）。

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图6A、B：根尖处有碎屑堵塞，容易导致根管旁穿。

　　EDTA凝胶有活性的牙齿需要将粘性的EDTA凝胶（Glide，Dentsply Tulsa

Dental，Tulsa，OK，美国）放于髓腔，乳化牙髓，使牙髓成为悬液，便于冲洗

出来，不至于堵塞根尖。如果为有活性的牙齿进行根管治疗而不使用这种凝胶，大量牙髓残余物往往会被推向根尖三分之一，造成根尖堵塞，当根管较窄而弯曲时尤其容易造成堵塞。

　　通畅从各个角度来看，根尖通畅均有重要意义。获得并保持根尖通畅能够确保碎屑不会在根尖三分之一部分聚集。这种碎屑的聚集可能会造成出现医源性问题，也会造成大量碎屑残留于根管内。

　　我们很容易想象到旋转镍钛根管扩大针前方牙本质碎屑被推向前（聚集在根

尖部分）的机制。旋转根管扩大针相对于要治疗的根管来说过大、施加了太大的力量、没有充分冲洗、没有保持根管通畅，这些问题会造成扩大针前方的牙本质碎屑推向根尖方向，很快就会堵塞根管，在多个方向有弯曲的根管更容易堵塞。在牙科诊所中，常常见到一些狭窄的根管，这些根管需要更多的时间来治疗，需要用小的K锉（特别是6–10号）保持根管从根管口到根尖孔通畅。

　　使用器械 牙髓治疗需要以冠向下的方式使用器械。这种方式表示，首先扩大牙冠三分之一部分，然后扩大中三分之一，最后扩大根尖三分之一。匆忙地把器械探入根尖部分意味着牙医要用根管扩大针的尖反复在狭窄的根管穿插，这样不易控制器械，也就是说，冠部牙本质较多，减弱了牙医对扩大针的触觉敏感度。另外，首先扩大根尖部分更易于导致牙本质碎屑推向根尖方向，也会影响冲洗量，特别是初始阶段的冲洗。

　　如果采用旋转镍钛器械，应该非常轻柔地以被动方式操作器械。扩大针的凹槽进入牙本质的程度应该尽可能小，理想的操作是每次插入1－2mm。预防旋转根管扩大针断裂的详细方法在此不作讨论，在此仅需提到的是：这些根管扩大针使用的次数越少，扩大针断裂的可能性就越小。

　　放置锥形填充物 在主要根管内放置牙胶尖和结合封闭产品（R e -a l S e a l，S y b r o n E n d o，O r a n g e，CA，美国）非常重要，热封闭技术更佳。主要根管封闭不良会造成欠填或超填。理想的封闭是：被动地送入锥形物，使锥形物与根管所有的壁贴合，封闭物距根尖3－4mm。这样的封闭物会有点“往后拖”的感觉，不易移动位置。

　　还需要提及的是， 封闭后拍摄一张X 线照片检验封闭得是否合适并可以保证长期的治疗效果。如果填充长度合适、根管预备的形状正确，那么只要封闭材料填压正确，不论是垂直压紧还是SystemB封闭，实际上就可以确保治疗成功了。

关于结合封闭材料与S y s t e m B封闭的详细讨论，参见：

h t t p : / / w w w .o r a l h e a l t h j o u r n a l . c o m / i s s u e s /I S a r t i c l e . a s p ? i d=1 5 2 8 9 0&s t o r y _id=23669151352 （图7A、B）。

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图7A、B：使用K3旋转镍钛器械扩大根管并用RealSeal（SybronEndo，Orange，CA，美国）封闭根管的临床病例。

　　工作长度 牙髓治疗的一个基本条件是获得正确的工作长度。要用多种方法验证工作长度。在各种验证方法（电子根尖定位仪、X线照片、触感、潮湿/出血点）中，笔者最喜欢用出血点来验证。用出血点测量工作长度是一种实用的方法，也是通过练习可以掌握的技巧，一旦掌握了这种非常有用的方法，牙医即可准确地判断出根尖孔的位置了。

　　在牙科诊所中，如果能够获得并保持根管通畅，那么在根尖孔的位置应该可以反复探到潮湿点或出血点，表现为纸尖上出现一个非常小的斑点（通常约1mm长）。如果可以反复数次在同一长度重现这个点，而且这个点的位置与其它方法测量到的位置接近，牙医即可确定自己已经确定了实际工作长度。然后即可放置封闭材料至此水平。

如果牙医采取了上述预防措施、认真操作，却仍然出现医源性问题或遇到困

难，这时应该怎么办？在牙医进行牙髓治疗常常会遇到许多问题，最常见的三个问题是：根管定位困难、形成了悬突、造成了穿孔与根管扩大针断裂（特别是旋转镍钛根管扩大针）以及封闭无效。

　　根管定位是进入整个根管系统的关键，根管定位准确就可避免许多医源性问题出现。准确有效的根管定位、直线进入根管、根管口预备是牙髓治疗各个步骤的基石。在这篇分六个部分系列连载的文章的最后一个部分，我们将讨论根管定位、直线进入根管与根管口预备的策略。欢迎您的反馈与提问。