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简单化原则是口腔种植发展的必然趋势
(2007-09-27 19:52:29)
标签：
健康/保健牙齿美容烤瓷牙牙龈出血洗牙口腔溃疡 |
分类： 新技术新材料 |
继20世纪“骨结合理论”奠定了口腔种植的理
论基础之后,近10年来以引导骨再生(guided bon
regeneration,GBR)技术为核心的种植外科推动了口
腔种植技术的成熟。“如何把握口腔种植”是摆在
每位医师面前的一个问题,是机械地遵循种植的
“修复决定原则”,凭借理论推测,还是兼顾患者的
主观愿望和评价?
患者是口腔种植治疗的客体,同时又是治疗评
价的一个重要主体,患者的愿望影响和规范着技术
的发展未来。通过简单、经济、快速的治疗获得最佳
的种植效果是每位患者的愿望,由此衍生出的简单
化要求已逐渐受到学术界的关注。种植的简单化原
则概括为以下几方面:①外科技术的微创化;②种植
设计的简单化;③种植治疗的即时化;④种植费用的
经济化。近些年,口腔种植学所取得的最新成果奠
定了种植向简单化方向发展的基础。
一、口腔种植技术的发展为简单化原则提供了
技术保障
1.微创种植外科技术的发展降低了手术创伤
各类植骨种植技术在成功解决牙槽突骨量不足的同
时,也带来了一系列问题,如创伤大、费用高、时间长
等。近年,微创种植外科方面取得了一定进展,针对
特定适应证实现了创伤小、费用低的目的,微创外科
必将成为种植外科一个新的发展方向。
(1)冲压法上颌窦底提升技术:这一技术改变
了经典术式颊侧翻瓣、开窗的手术进路,利用液压原
理,从种植窝对上颌窦底黏骨膜均匀加压,同时充填
植骨材料,以达到提升上颌窦底的目的。应注意以
下几方面:①此技术适用于上颌窦底牙槽突高
度>5 mm、上颌窦底平坦、无分隔;②种植窝周围骨
壁无缺损;③提升高度一般不宜超过5 mm;④术者
应具备过硬的开窗法上颌窦底提升技术。
(2)骨劈开牙槽突增宽技术:利用牙槽骨在一
定范围内的可塑性,沿牙槽突正中劈开,在唇(颊
侧骨板两侧附加垂直骨劈开,将外侧骨板向唇(颊)
向扩张,增加牙槽突的宽度,植入牙种植体,周围骨
缺损可采用植骨材料充填。手术要点:①采用黏膜
下潜行分离,保护唇(颊)侧骨板的骨膜附丽;②保
持唇(颊)侧骨板基部有一定的厚度,防止骨折;③
主要适用于牙槽突宽度>4 mm者,唇(颊)侧骨板
厚度应≥1·5 mm;④如牙槽突宽度过薄(3 ~
4 mm)、唇(颊)侧骨板厚度<1·5 mm或伴有牙槽突
高度不足,应采用常规黏骨膜翻瓣,配合引导骨再生
技术,以保证手术效果;⑤手术禁忌证:牙槽突两侧
密致骨板完全融合,宽度<2 mm或唇(颊)牙槽突
有较大倒凹。
2.即刻种植技术的成熟缩短了种植疗程:传统
观点认为,牙种植时机应在拔牙后3~6个月。拔牙
窝在愈合过程中伴有不同程度的骨吸收,上前牙区
尤为显著。有研究表明,上前牙拔除3个月后,唇侧
骨板开始出现明显的骨吸收,往往导致上前牙区牙
槽突宽度不足。延期种植的观点使患者口内缺牙时
间延长,并增加了种植的手术难度、手术创伤以及治
疗费用。拔牙后即刻种植在很大程度上解决了上述
问题。临床研究证实,即刻种植与延期种植对牙种
植体的成功率均无影响[1]。即刻种植应注意以下
几方面:
(1)严格适应证:以单根牙为主,牙根周围应无
急性炎症。
(2)选择种植体:种植体形态、直径应与牙槽窝
相匹配,为获得足够的种植体初期稳定性,种植体一
般应超出根尖3~5 mm。
(3)手术方法:拔除牙根应做到微创,防止损伤
唇(颊)侧骨壁;制备牙种植窝应靠近舌(腭)侧壁;
种植体周围骨间隙如超过2 mm,需要充填植骨材
料;牙种植体的初期稳定性是保证即刻种植成功的
一个必要因素。
3.即刻修复种植技术的突破向种植修复的即时
化迈进了一大步:种植即刻修复是指牙种植体植入
后立即进行修复。实践证实,种植体骨结合与愈合
期受力无直接相关关系。种植即刻负载的成功应用
对经典骨结合理论提出了挑战,然而该技术尚缺乏
系统的实验研究和完善的理论体系,技术还不成熟
目前,可遵循以下原则[2]:①种植区应具有良好的
骨床,骨质以Ⅱ级为佳;②种植体应取得良好的初期
稳定性;③种植体应具有良好的粗糙表面;④种植体
的直径和长度能提供足够的支撑强度;⑤修复体设
计应尽量降低载荷并避免不良受力;⑥对于下颌无
牙颌患者,≥4枚种植体支撑的杆式覆盖义齿或固
定义齿,即刻负载方案相对成熟,单枚种植体即刻修
复尚无最后定论(图1~7)。
二、循证医学为口腔种植的简单化设计提供了
理论依据
由于承载并传递咬合力是牙种植体的一个核心
功能,长期以来力学合理性一直是牙种植临床设计
的理论基础和设计原则,一些不符合力学原理的种
植设计,诸如成角度种植、单端悬臂种植、冠根比例
不良、无牙颌的种植体数目过少等,曾一度被临床医
师所排斥。随着牙种植长期临床报道的大量涌现
尤其高质量大样本临床随机对照研究和系统评价研
究的出现,正在改变着经验主义的种植设计模式,向
有据可循的科学方向发展。一些有争
议的种植力学设计方面的问题已经取
得了初步共识,从而为简化手术、减小
创伤、降低费用奠定了理论基础。
1.合理选择角度基台可避免不必要
的植骨手术:临床证实,合理应用角度
基台不会影响种植体骨结合的长期稳
定[3]。
2.合理设计单端种植悬臂可简化手术:为避免
植骨,可选择单端悬臂梁设计,以近中、非主要承力
区为宜,应尽量避免远端悬臂设计[4],此外还应考
虑种植体的支撑能力,如种植体直径、长度、种植体
数目与分布等。
3.合理应用牙龈瓷修复可降低手术难度:在特
定情况下,合理应用牙龈瓷修复可以弥补牙槽突高
度不足的问题,降低植骨手术的难度,同时解决患者
对修复体的美观要求。
4.合理缩短牙列种植修复长度可降低治疗费
用、简化手术:人类咀嚼功能主要由双侧第一磨牙之
前的牙列完成,前磨牙与第一磨牙作为咀嚼中心,占
整个咀嚼功能的90%,而第二磨牙在咀嚼过程中所
起作用较小[5]。因此,根据对颌牙列情况、患者的
年龄及其对牙列长度恢复的主观要求等因素,可以
选择适当缩短牙列长度的种植设计,以避免上颌窦
底提升、植骨,并降低治疗费用。
5.下颌无牙颌合理的种植设计可降低治疗费
用:临床研究发现,种植体数量由2枚增加到4枚并
未明显提高患者对义齿修复效果的满意度评价,而
且二者间种植体的远期临床成功率相似[6]。因此,
对于高龄、身体状况不佳、自理能力较差、经济条件
欠佳、颌骨吸收较重等患者,设计由2枚种植体支撑
的覆盖义齿是修复下颌无牙颌的优选方案。
三、牙种植体的基础研究为种植简单化趋势提
供了保障
长期以来骨界面一直是牙种植体基础研究的一
个热点,在过去10年里以提高骨结合强度为目的的
种植体表面处理研究取得了突破性进展[7, 8]:①种
植体表面形貌可通过加强界面的机械自锁,提高种
植体的骨结合强度,当粗糙度在特定范围内还可以
改变界面成骨细胞的生物学行为;②与钛浆等离子
喷涂表面相比,喷砂结合酸蚀处理形成的特定钛种
植体表面粗糙外形具有加快种植体骨愈合速度、提
高骨结合率的特殊生物作用。上述成就推动了牙种
植体产品和种植临床技术的发展,一方面缩短了牙
种植疗程,有的种植体系统已推出了1·5个月的种
植体愈合方案[9],另一方面突破以往对种植体最短
长度的限制,长6 mm种植体的成功应用简化了手
术方法[10]。此外,在种植体形态、基台抗旋转连接
等方面的进步也为种植的简单化奠定了基础。
总之,口腔种植简单化原则是一个相对概念。
决策时,除考虑患者的主观愿望、经济状况、全身和
局部条件等因素外,仍应坚持建立在科学基础上的
功能、美观、远期成功率等客观标准。
图1 病例1女性,
4缺失、牙槽突宽4mm 图2 骨劈开后植入牙种植体,初期获稳定性 图3 术后4个月,种植体-骨结合良好,牙
槽突高度无明显降低 图4 颊侧劈开骨板无明显吸收
图5 病例2男性, 2
3 外伤性缺失,牙槽突高度降低2~5 mm 图6 牙龈磁修复
设计避免了增高牙槽突的植骨手术 图7 牙龈瓷修复保证了种植义齿的美学效果
图8 病例3女性, 67缺失,开口度略小,上颌窦底牙槽突高度6~7
mm 图9 骨凿法上颌窦底提升同期植入种植体愈合后 图10
植修复第一磨牙,与下颌第二磨牙近中1
/3有对关系 图11 修复后X线片示种植体骨结合良好,上颌窦底提升区成骨良好
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