随着口腔技术和研究的不断深入和发展，过去认为没有保留机会的牙齿，经过我们牙科医生的妙手得以留存。毫无疑问，在很多被保留下来的牙齿中，需要做根管治疗的比例非常之高，甚至很多都需要进行根管再治疗。然而，根管再治疗的技术难度，比初次治疗要难得多。为了确保根管再治疗的成功，我们要考虑更多的问题，面对更多的技术挑战。在接下来我们要一起来探讨一下根管再治疗所涉及的方方面面。
首先一个必须要解决的问题是：根管治疗为什么会失败？衡量失败的标准是什么？只有把握了失败的原因，我们才有可能针对性地解决问题，否则，根管再治疗的意义不是太大，成功的机会不多，更有可能导致不可收拾的局面。
衡量根管治疗失败的标准，只要我们对照一下根管治疗的疗效评价指标就可以了，一般的教科书中都有叙述，在此从略，有兴趣可以去查一下书。这里要指出的是，疗效评价是一个临床的观察方法，这和我们的组织学评价方法是有区别的。临床评价满意的根管治疗，在组织学评价中未必结论一致。而组织学评价满意的，临床疗效评价一般都没有问题。
临床上我们的评价归纳起来，主要是看根尖病灶是否消失或出现，临床针状和体征是否出现，如瘘管形成、压痛、叩痛、及急性炎性肿胀的出现。一旦出现上述状况，我们可以认为初次根管治疗是失败的。很多医生喜欢用X线观察来代替现时的对于成功与否的判断，我们称之为"Praxis
Concept
theory"。的确，根尖区病灶的愈合需要很长的时间，有研究显示，一般情况下，一年内可以看到90%的病人出现好转，其中50%完全可以愈合，还有一些病人在两年内也基本可以愈合，只有少数可以在未来长达数年的时间里愈合。因此，我们比较现实的态度是以两年作为一个观察期来作出成功与否的判断。
那么，是什么导致根管治疗失败的原因呢？目前的研究比较一致的结论是：牙齿的根管系统内有病原菌的存在。
可是我们再去深入追究一下，根管治疗以后，为什么还会再根管系统内留存细菌？根管治疗都经过了机械预备、冲洗消毒、充填。还会有细菌导致根管治疗的失败？问题远比我们想象的复杂。
根管治疗后根管内留存细菌的比例在一项尸解研究中发现高达50%~90%。
原因是多方面的，概括起来讲，大致有以下几个方面：外伤，操作原因，根管解剖原因，宿主防御和修复能力，以及病原菌的生物学特性等几个方面。
我们一起来分析一下这几个原因。
外伤是一个导致根管治疗失败的原因，例如，根管治疗后牙外导致牙折裂，后牙根管治疗后未适当的修复而导致咀嚼时牙体折裂。Aquilino
和
Caplan的研究指出，根管治疗后的牙齿保存率与是否进行冠修复有很高的相关性。因此，如果根管治疗后没有采用适当的修复方式，将会导致根管治疗的失败。
对于操作原因是否影响根管治疗的成败，这个问题要比较客观地来看，有研究指出，根管治疗的操作不当是间接导致更管治疗失败的原应。更主要的直接原因是牙髓坏死感染的微生物和根尖区的病灶的存在。
常见的操作不当包括：根管预备不足，欠充和超充，根尖偏移，台阶形成、根管内器械折断残留等。根管预备不足的最终结果是根管内的细菌数量过多。欠充使根管的密闭性受到影响。超充（大于2mm）引起局部的组织免疫反应。根尖偏移、台阶形成和器械折断影响根管的清理和封闭。
解剖原因是我们比较清楚的，比如细弯根管；根管钙化，尽管在组织学的角度看，不存在没有间隙的的钙化根管，但是，有时我们临床的确无法建立理想的工作长度，这样就留下了根管治疗失败的阴影。根管数量的解剖变异往往会使我们遗漏根管；特殊形态的根管，如C形根管等。
宿主的防御和修复机能问题，说起来大家都不太爱听，因为似乎我们牙此对此爱莫能助，但是尤其是一些有系统性疾病的人，比如糖尿病人，本身的机体修复机制就有问题，如何期待治疗能够有很高的成功希望。我们要做的就是如实地向病人交待清楚，这点很重要。
最后我们来谈一下微生物学问题。前面我们已经谈过，即经过了我们完善的根管处理，治疗失败有时还是难以避免。从微生物学的角度来讲，主要有以下几个问题。
首先是根管治疗后的根管内细菌从何而来？一方面，我们知道根管系统的复杂性远远超乎我们的想象，我们的机械清理在理论上和实际上都很难将其彻底清理。那么，我们还借助于消毒制剂的化学作用来进行补充和强化，这样在很大程度上，把根管内的微生物清理掉了，于是我们根管充填，可是在根管充填的时候，我们可能会造成根管的再次污染，结果远没有消毒剂存在时的好。另一方面，在完成充填后的根管内，由于冠向的封闭不良，会造成细菌的再次侵入。这一问题已经有临床方面的很多研究证实。另外，侧枝管管系统的存在以及继发龋损的出现也使得根管再度感染成为可能。还有一点不容忽视的是根管外的根尖区病灶，如果没有愈合，这个问题就变得更为复杂。
那么，究竟我们要不要做根管再治疗？这个问题的回答比较难，关键是要分析以下七个问题：1）是不是有再次建立根管工作长度的可能；2）冠部的修复体有没有可能拆除；3）拆除后的余留牙体是否还有在修复的机会；4）再治疗后是否可以解决前一次根管治疗所遗留的不完善的结果；5）再治疗后前牙是否会造成美观修复方面的问题；6）患者的意愿；7）医生本身的技术水平和设备条件。
如何来做根管再治疗，在以后的讨论中我们在继续这个话题。今天就到此为止。
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