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“安徽医改”为何偃旗息鼓

(2013-02-28 22:43:32)
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杂谈

 “安徽医改”为何偃旗息鼓

《凤凰周刊》20134期 《凤凰周刊》 宁益

    【内容摘要】“收支两条线,药品不加价”一度被认为是解决看病难、看病贵的唯一出路。在新一轮医改中,安徽作为试点,严格实践了这一道路,证明此路不通。

200991日,安徽省淮北市一家医院门诊大厅内,患者正在关注张榜公布的常用药品价格表。 

    新医改已近四年,“试点”仍是主旋律。从浙江的县医院到北京的三甲医院,都在进行以取消“以药养医”为目标的试点。

不过,相比2011年自安徽席卷全国的那场基层医改,2012年的试点平静了许多。

2011年,以基本药物制度、药品零差价为突破口的安徽医改,在全国掀起了轰轰烈烈的改革浪潮,也激起了巨大的争议。

支持者认为安徽政府主动承担在医疗方面的责任,勇气可嘉,代表了正确的改革方向;反对者则直指其“回到计划经济时代”;而以多家医药企业协会为代表的利益相关者更是表现出对“安徽模式”的强烈反弹,在多个场合对其集体批评。

如今,这个被决策者称为“最彻底医改样本”、“回归公益性制度创新”而向全国推广的医改样板,已经风光不再。然而,蕴藏在安徽医改推广过程中的种种问题,仍然值得反思。

这场试图对公益性的实现路径进行探索的社会试验,为何会遭致强烈反弹?

又一个“安徽经验”

“安徽医改”成为明星并非偶然。与以往的两次“安徽经验”—联产承包到户、农村税费改革—不同,此次安徽基层医改是自上而下的产物。

200911月,安徽在全国率先出台《基本药物制度实施方案》,并于20114月比原定计划提前一年在省内实现“基本药物全覆盖”。国务院医改办称赞安徽模式“为全国医改闯出了一条新路子”,“值得全国其他省区市学习借鉴”。

这些,都是为了呼应“新医改”提出的重要任务之一——“建立国家基本药物制度”。在本轮医改前三年,这曾经是最重要的医改目标。

所谓“基本药物”,是由世界卫生组织于1977年提出的概念,指的是能够满足基本医疗卫生需求,剂型适宜、保证供应、基层能够配备、国民能够公平获得的药品。其主要特征是安全、必需、有效、价廉,初衷是追求社会公平,保障人人享有。

不过,与在极端贫穷的国家实施基本药物制度的目标不同,中国的基本药物制度从一开始就背负了一项重任:打破中国的“以药养医”痼疾。政策设计者希望,通过对基本药物实行“零差价”,药品流通环节的“水分”将被挤掉,医院也将不再追逐药品利润,医生收入也与其处方无关,“以药养医”的局面得以破除,“看病贵”也会迎刃而解。

也就是说,意在解决发展中国家药品短缺、医疗不足问题的基本药物制度,在中国却成了一种管制手段,被用来解决截然相反的问题——过度医疗。

20098月,第一份《国家基本药物目录》(基层版)公布,遴选出了307种基本药物,各省可在此基础上适当增加。这意味着,原本可以在各种药品中自由选择的基层医疗机构,从此只能使用十分有限的基本药物。

“安徽医改”就在这样的基调下推进。安徽医改的操刀者曾表示,他们希望通过一个新机制,“使基层医疗卫生机构回归到公益性,而不是以营利为目的的企业;使医生回归到治病防病的角色,而不是推销药品的商人;使药品回归到治病的功能而不是赚钱的工具。”

但因为实行基本药物制度,取消药品加成,切断了以药补医机制的利益链条,原来建立在以药补医机制上的诸多事项,比如说管理体制、人事制度、分配制度等等失去了存在的依据,以药补医的机制难以为继了。

于是,最终定型的“安徽模式”,一方面要求基层医疗机构以“零差价”销售总数仅为584种的“基本药物”,另一方面同步推行政府主导下的“基层综合改革”,包括医院管理体制、药品招标采购配送制度、人事制度、分配制度、保障制度的改革等。

具体而言,药品通过省级招标“双信封制度”选择质优价低者;地方财政补贴药品“零差价”后的利润损失;重新定位医疗机构职能,以“收支两条线”方式管理,并以绩效考评取代以往“与处方挂钩”的工资分配模式。最终的目标,是以降药价为切入点建立新机制,彻底取代医疗机构“以药养医”模式,破解“看病贵”难题。

在决策者看来,以上逻辑环环相扣,基本药物制度的实施将倒逼医疗保障体系、国家药品生产供应体系、基本医疗服务体系、医疗公共卫生服务体系的改革,可谓“牵一发而动全身”。

现实事与愿违

药品种类限定在国家级目录及安徽省补充目录内共584种“基本药物”,且按进价销售,医生工资与工作量不再挂钩,这个看似完美的“取消以药养医”方案,却出现了截然相反的结果。

尽管药价下降了许多,但在实行该制度的乡镇卫生院,病人却大量流失,许多乡镇卫生院失去了往日的热闹,尤其住院处空空荡荡。安徽肥西县卫生局2010年医疗工作总结报告显示:全县基层医疗机构2010年住院人次下降57.4%,报销比例从2009年的20%下降到10.5%;县内县级医疗机构住院人次下降了5.1%。同时流向合肥各类医院的病人增加了22.2%。

药品种类不足,是病人流失的原因之一。有病人表示,“很多药买不到”,许多医生也表示,药品种类过少,难以满足患者需求,导致患者向药店或更大医院流失。

而患者流失的更大原因在于医生。由于实行“收支两条线”,医生之间的收入差距迅速缩小。

所谓“收支两条线”,是指医疗机构将所有收入上缴政府财政部门,经政府卫生主管部门考核业绩后,再按照一定标准向医院拨付运营经费,以此切断医疗机构与其营业性收入的利益关系。

在“收支两条线”制度下,医务人员的工资不再与业绩直接挂钩,而是与当地事业单位平均工资水平相衔接。在此基础上,再根据政府部门设计出的绩效考核办法实行激励。但事实上,绩效分配之间的差距非常小,平均主义和“大锅饭”现象盛行,推诿病人现象较为常见。

药品匮乏以及医生积极性下降,共同把大批患者推向上一级医院。直接后果是:尽管乡镇卫生院单次医疗费用在下降,大多数病人的实际医疗支付费用不降反升。

另一个巨大的争议,是药品招标制度的改革。

以往,和大医院的招标采购制度不同,民营医院、乡镇卫生院和村卫生室可以自行采购药品。这些医疗机构均倾向于压低药品采购价,以增加利润空间。而基本药物制度要求统一实行招标采购。

然而,2009年末至2010年年初各地第一轮药品招标采购的情况十分令人尴尬:药价不降反升。为扭转这一局势,国务院医改办按照WHO通行的方式,推出了“双信封”招标模式,并于20108月在安徽先行试点。

在“双信封”模式下,药品招标被分成两个步骤。第一个步骤为“技术标”,考察药品质量;第二个步骤为“商务标”,考察药品价格。也就是说,首先通过第一个步骤筛选质优产品,主要考察企业的技术水平、规模等指标;然后在第二个步骤中,实现“最低价者”中标,由此招出质优价廉的产品。与此相配套的措施,还包括量价挂钩、单一货源承诺、生产企业承担配送责任等。

在这一方案下,安徽招标的结果是,“平均降幅达50%左右”。继安徽之后,多地开始用“双信封”制度进行招标,且不断爆出比安徽更低的价格。

这招致药品企业的广泛指责。他们认为“双信封”导致“药价虚低”,更严重的,是导致“劣币驱逐良币”,给药品质量危机埋下隐患。

北京大学光华管理学院经济学教授刘国恩认为,“双信封”模式有很多积极作用,但它受制于我国GMP评价机制的不足,无法区分出药品的质量高低。而在浙江省医药学会会长赵博文看来,最大的问题在于,行政命令取代了市场规则,有可能扭曲“双信封”制度。他认为,“价格竞争本来很正常,但通过行政指令一味要求低价的导向很危险。”

政府财政负担的可持续更是“安徽医改”面临的另一个棘手问题。

201191日,安徽省发布实施《关于巩固完善基层医药卫生体制综合改革的意见》(皖政办〔201161号),其中诸多条款有别于此前“安徽医改”中的强硬措施;相反,这份文件传达出的核心信息并非对改革路线的坚持,反而是另一个关键词——“调整”。

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