中度代偿性肝硬化的重症患者，面临大呕血和内出血的极大风险，一贯的救治方法是“切脾加断流”手术，许多患者只能缓解少数几年。现在科技进步，不做手术，就能保留脾脏而增加血小板、降低门静脉压而防止呕血，有望长期治好危及生命的肝硬化合并症。

【门诊金先生的病情，女儿代诉】(2015-07-16)

我爸爸今年58岁，前年体检B超发现脾大，做CT确定有肝硬化，服许多中草药、没有抗病毒治疗。最近体力衰弱、消化不良，胃镜检查发现食管下段静脉呈串珠状曲张，有红斑；血常规检查发现血小板只有3.2万。医生说食管静脉将会破裂，血小板又太少，有大量呕血的极大风险。要尽快开腹做手术，把脾脏切除血小板数就会增加；把食管的血管在食管外结扎，就能防止出血。请问这样的治疗方案好吗？

【博主评说】

对中度代偿性肝硬化患者的合并症，传统方法都须做手术：重度脾功能亢进须切去脾脏，重度食管静脉曲张须在食管外结扎血管，所谓“切脾加断流”，当前大多数还是做这样的治疗，但只能暂时缓解病情，可以有不做手术的更好方法。

脾功能亢进血小板很低一定要手术切脾吗？

脾功能亢进会大量破坏血细胞，红细胞的寿命约有120天，贫血一般较轻；白细胞(主要是中性粒细胞)寿命十多天，明显减少的患者不多，还可注射升白药；血小板只能存活3、4天，所以脾亢时最早减少。

血小板的正常数是100～300 x 10⁹/L、或10～30万/ul，外伤血管破裂时血小板在伤口凝集堵住出血。血小板数明显减少到5、6万时，伤口会出血不止，甚至大出血，所以脾亢的患者要小心避免摔跤和重伤。

血小板减少到6万以下，传统的治疗是切脾，使血小板不被脾脏破坏。手术不太困难，但脾脏同时是个最大的免疫器官，去掉脾脏到老时就苦了，一感冒就容易发生肺炎，也是对老人的重要杀手。

近年来用介入的方法堵塞半数脾动脉分支，可使近50%的脾脏破坏掉，这种方法叫做“脾栓塞”。破坏近半个脾脏使血小板数正常；保留近半个脾脏使免疫力不会明显降低。

但这种介入方法比切脾手术技术含量高，要求破坏的脾组织量不多不少不是很容易，要求避免发生腹腔感染的风险须有较好的医疗条件，所以须到有经验的医院去做。

面临食管静脉曲张破裂手术结扎(断流)有什么缺点？

硬化的肝脏有大量纤维组织，使输入的门静脉阻力增加，门静脉高压症最重要的临床标志是食管静脉曲张，可能发生凶险的曲张静脉大出血。

中度曲张的食管静脉每年有15%出血，轻度曲张的每年也有5%，所有这些患者都要避免粗硬和刺激性食物；避免便秘。重度曲张、尤其是胃镜下发现静脉壁表面出现红斑，很容易破裂出血。

一旦大出血，经过住院抢救止血，破口不能严实，在高压下常会复发。所以必须防止第一次出血。

少量出血只是排出黑便，要与服中药排出的黑便区别，出血的黑便发亮，称为“柏油样便”。少量出血可能接着大出血，须急诊住院。

轻中度门静脉曲张可服心得安(普萘洛尔)能降低门静脉高压。你需要先做心电图检查，看有没有服这种药的禁忌症。要去买一个臂式的电子血压计，你才能正确计数脉搏。根据脉搏数来调整药量。每次1～3片，每天3次，从每天1片开始，控制脉搏到每分钟60次上下，来决定药量的多少。在服恩替卡韦的患者，轻度曲张1、2年后胃镜检查会正常，可以停心得安；中度曲张要3、4年。

重度曲张可胃镜在食管内把曲张静脉套扎，在3～4个月后又开始曲张，18个月后仍有45%的患者可能出血。另一方法是手术开腹，在食管外把静脉结扎(断流)，但断流后并没有缓解门静脉高压，在2、3年后食管内的静脉又会变粗、曲张。

不做手术断流有更好的方法吗？

从腹腔脏腑流入肝脏的是门静脉；经过代谢后流出肝脏的是肝静脉，在肝内都有分支。

用介入的方法经颈静脉插塑料细管，穿刺肝内并行的门、肝静脉间壁，植入金属内支架(是一根小管)，形成肝内小门静脉与小肝静脉之间的短路，门静脉血流可经内支架通道由肝静脉直接回流心脏，不经过肝脏，就长期降低了门静脉的压力。

结肠(大肠)中的粪便含有氨气(屁)，不经肝脏解毒，氨是可逆性的神经毒，进入大脑会引起神志不清(分流性脑病)，但与晚期失代偿肝硬化的代谢性脑病性质不同，这种分流性脑病并不严重，主要由蛋白质食物吃多了引起，减少食物蛋白就会清醒。

其实用内支架分流来降低门静脉高压，我们在20多年前就做过了，当时用的是国产的支架小管，不到1年就堵塞。现在的支架是特种金属制备，已经普遍用于心脏冠状动脉梗塞，近几年用于降低门静脉高压的治疗效果也较好。