【familiar0angel女士的跟帖】 2012-07-01

女，34岁，已婚未育。身高1.73米，体重61公斤。有乙肝家族史。

病情经过

98年大学毕业体检乙肝大三阳，转氨酶250，住院服中成药治疗。

98-03年 苦参素打8个月，私人中成药治疗，病情反复。

03-05年 拉米夫定、干扰素、胸腺肽联合治疗，小三阳，DNA阴性。

05-06年 小三阳，DNA阴性。中成药维护。

06-07年 怀孕停药。小三阳，DNA阴性。

0707-0903年 查出红斑性狼疮肾病（博主解释：一种与乙肝无关的自身免疫病），怀孕初期终止妊娠而引产，服用肾上腺皮质激素，为防止病毒复制又服用拉米夫定（博主说：很遗憾，不该用拉米夫定）。

0905-1204年 拉米夫定耐药，半个月中ALT2400，DNA 10*6，改用恩替卡韦2粒。

1204年 换用替诺福韦想怀孕。

近三年服药

肾上腺皮质激素1粒和依木兰（博主解释：都是治疗自身免疫病的免疫抑制剂）各1粒，洛丁新（减少肾病尿蛋白）半粒，天晴甘平（降酶）4粒，恩替2粒。

治疗效果

狼疮肾病：蛋白尿24小时定量0.3克左右，肌酐50-65。

慢性乙型肝炎：肝功能正常，DNA阴性，两对半自服用2粒恩替三个月后为一、五阳性。

【博主回复】

你红斑性狼疮和慢性乙型肝炎病情稳定，治疗很有成绩。

对乙肝因走了弯路，拉米夫定耐药，现在的路很窄了。

你年轻，一切都在进步，以后的日子长着呢，说不定某一天你前面会有阳光大道。不是安慰你，我做医生快60年了，一生与乙肝打交道，见过的红斑性狼疮也不少，当前的进步已经把完全不能治疗的两种疾病都能治疗了。

15年前只有普通干扰素，现在即使拉米夫定耐药了，还有替诺福韦，只要调整好剂量，可以长期使用，肝炎可以稳定下来。

现在的问题是免疫抑制剂影响乙肝，替诺福韦又影响肾脏，需要在肾内科和肝病科专家的指导下把药物协调好。

没有你最近的肌酐、年龄、体重数据，只能你去肾内科请他们算出你的内生肌酐廓清率，可以根据廓清率调整替诺福韦的安全用量。你暂时可以隔日1片，每3个月检查肝功、病毒、肌酐、血清磷酸盐、尿蛋白、尿糖。替诺福韦也会CK升高，没有症状可以继续服。要定期去看风湿科和肝病科。

劝你放下生育的念头，日本生育年龄的妇女养宠物的比生孩子的多，幸福在于自己的观念。

【familiar0angel女士的跟帖】2012-07-01

得到您的回复后，内心很是感慨。怀孕一事已经搁浅，也不再多奢望。

您说根据肌酐血滤调整替诺夫韦的用量，我这三个月监测的肌酐：65，52，59；血磷1.05左右都正常值；无血尿出现。依您的经验单纯性的蛋白尿会不会是药物引起？另外我在看免疫风湿科，这次免疫全套化验结果倒是出现了问题：DS-DNA 35（除发病时高达200多，其后都是20左右，这次超过30）；C3C4正常；全套免疫都是阴性。所以免疫专家也无法判断，只是在免疫抑制剂上加半粒，说如果还不行还要肾穿，看看到底是替诺夫韦药物引起还是狼疮肾活动。我很无语，不太想肾穿。您说隔天一粒替诺夫韦会不会引发耐药？现在单纯蛋白尿就减量？对了，这次乙肝两对半检查还是一、五阳性。替诺现在就减量？

【博主回复】2012-07-07

根据你的性别、年龄、体重、肌酐计算，你用隔天一粒替诺夫韦就够了。

替诺福韦对肾脏的毒性特点是肌酐增高和血清磷降低，你是正常的，尿蛋白增高与替诺福韦相关性较小，是狼疮肾病的病情所致。

因为要控制狼疮肾病的病情必须用肾上腺皮质激素，对你的重要性超过乙肝。

替诺福韦至今在乙肝还没有耐药的报告，只有乙肝合并艾滋病（免疫缺陷）的患者有过2人耐药。你是自身免疫病、又用激素，有可能耐药，只能请风湿科医生尽量少用激素，但他们如认为必要，要服从狼疮病情的需要。

【补充讨论】

当前慢性乙型肝炎很多，慢性肾病也不少。较少数的慢性肾炎与乙肝相关，叫做乙肝相关性肾炎；大多数慢性肾炎与乙肝无关。还有一些慢性肾病是由其它疾病继发的、或者是其他疾病的一部分。狼疮性肾病是红斑性狼疮的主要部分，是一种自身免疫性疾病，病情要比慢性肝炎严重。

同时有肾病的慢性乙型肝炎怎样治疗？

慢性乙型肝炎同时有慢性肾病不算少见。

除膜性相关性肾炎可用干扰素外，其它慢性肾病只能用核苷类药治疗。

阿德福韦和替诺福韦都有肾毒性；拉米夫定和替比夫定单药会耐药，又不能加阿德福韦，实际也是不能用；唯一能长期服用的只有恩替卡韦。

familiar0angel女士用过拉米夫定单药，结果当然耐药。

最大的问题是恩替卡韦与拉米夫定交叉耐药，就是每天2片，也只能短期不耐药。很不幸，她没有了安全服用恩替卡韦的机会。

同时有肾病和肝病、拉米夫定又耐药了，抗病毒治疗是比较棘手的。

肾病需用激素怎么办？

有大量蛋白尿的慢性肾病，如果一般肾病药物效果不好，只能用肾上腺皮质激素。但此药是免疫抑制剂，免疫力降低了，病毒复制就会大大增加，较短时间就会使核苷类药耐药、而抗病毒治疗失败。所以一般疾病，应该禁用此类激素。

如果慢性肾炎的蛋白尿很重，非用激素不可；慢性肝炎也不轻，应该用恩替卡韦治疗。千万不能同时用皮质激素和恩替卡韦，短短几个月，恩替卡韦就会耐药变异。

这样棘手的问题需要肾内科的医生和肝脏科的医生商量：如果能在几个月内用激素控制住蛋白尿，慢性肝炎不妨先用护肝降酶药缓和病情，当可以停用激素的时候，再开始用恩替卡韦。

但familiar0angel女士患狼疮性肾病，是一种较严重的自身免疫病，皮质激素很难完全停用，而她开始单用拉米夫定耐药，恩替卡韦交叉耐药，要与激素同时用已经不可能了。

所以我推荐她用替诺福韦，因为她排泄药物的肾功能降低，经过计算，隔天1片留在体内的血液治疗浓度，就相当于健康肾脏每天1片，替诺福韦的肾毒性比阿德福韦轻，也许她能耐受，需要每个月检查肾功警惕肾毒性。

替诺福韦从2008年上市，还没有发生过耐药。但在同时有艾滋（重度免疫缺陷）和乙肝的2位患者发生过耐药。我现在考虑：她最好加用恩替卡韦隔天1片与替诺福韦轮流服用，可以保护替诺福韦减少耐药。希望她能看到这篇博文。