网友玄米绿珠先生几次提出、也有不少病人问过我类似的问题。核苷类药有直接抗病毒作用, 效应较快而普遍; 干扰素主要是免疫调节作用, 如能获得应答, 作用大都稳定。如能联合治疗, 抗病毒加免疫调节, 岂不有取长补短的协同作用？

    核苷类药有很强的抗病毒效果，干扰素激发免疫而使抗病毒作用稳定持久，两者应该有协同作用，为什么不是呢？

   两类药物抗病毒的治疗机制有何不同？

    当前慢性乙型肝炎的抗病毒治疗还只有干扰素和核苷类药，这是作用机制完全不同的两类药物。核苷类药直接抑制病毒复制，作用较强，能较快降低血清病毒水平、从而缓和病情，但无提升免疫的效应。慢性乙肝病毒感染不是一种能短时间治愈的疾病，清除了“大三阳”还有“小三阳”，核苷类药不能增强免疫故停药后容易复发。干扰素主要是免疫调节剂，需要激发免疫后才能发挥最大的效应，抑制病毒复制的作用较慢；而且激发应答有个体差异，不是每个接受治疗的病人都能获得疗效。但在治疗有效的病人，疗效较稳定，防止肝硬化和肝癌的长期结果已经肯定。因而，自从拉米夫定出现以来，两类药物的联合应用即是很大的诱惑，许多研究者对其有很大的期待。迄今已经有过不少临床试验，结果如何呢？

   联合治疗的疗效到底如何？

    迄今国内外对干扰素和核苷类药的联合应用主要有2种方案：一是同时应用、同时或先后结束（联合治疗）；二是先用核苷类药，病毒水平初步降低后加用干扰素，然后以各自的疗程先后结束（序贯治疗）。有些序贯治疗的临床试验报告认为提高了疗效，但因参加病人数较少、或设计不合理，对其结果有许多质疑。联合治疗有几个国际多中心的大数量病例的严格临床试验，联合中只表现较强一种药物的作用，疗效并无提高，不仅没有“1+1=3”的协同作用，甚至没有“1+1=2”的叠加作用。因而，2002年后国内外的慢性乙型肝炎《治疗指南》或《指导意见》，不推荐两者的联合治疗，这已经成为国内外学者的共识或主流观点。

   联合治疗为什么不能提高疗效？

    临床治疗不能按照理论推想，推想未必符合实际情况；为了不浪费资源，并能提高疗效，应该根据临床试验的结果来规范治疗，这是“循证医学”的原则。基于我国的文化背景，特别需要加强“循证医学”的实际应用。

如前所述，干扰素和核苷类药联合在迄今的临床试验中并未获得预期的结果。为什么是这样呢？我们在干扰素的治疗过程中发现：当血清病毒水平还较高时，有些病人的转氨酶已经正常了，在这些病人中干扰素治疗较多失败。因为干扰素激发肝内炎症，通过肝内免疫细胞分泌的因子来抑制病毒复制；而核苷类药迅速降低血清转氨酶，也即平息了肝内炎症环境，对干扰素激发免疫十分不利。

   联合治疗只能放弃吗？

    由于干扰素和核苷类药有各自的缺点，单一用药都不满意，故很多人对放弃联合治疗仍心有不甘，有一些方法正在尝试中。现在只能说按过去的模式已经失败；按新的思路设计的方案需要探索，当前尚无被业界普遍接受的联合治疗方案。

                                       骆抗先