《围手术期管理的原则》
林建东 医学博士  柯雄 福建医科大学附属第一医院综合ICU=(
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   围手术期（perioperative period）一词始见于20世纪70年代的国外文献中，其后国内逐渐有人使用。妇产科学中早有围产期（Prenatal Period）一词，它的意义较为明确，是指妊娠28周至分娩后1～4周。然而，对于围手术期至尽仍然没有明确的时间规定。显而易见，围手术期是指以手术 治疗为中心，包含手术前、手术中以及手术后的一段时间。围手术期处理是以手术为中心，包含着术前、中、后三个阶段的处理，目的也是将这三个阶段的处理贯穿 起来作为一个整体，使病人获得最佳的手术治疗效果，这有别于以往习称的术前准备与术后处理的单独概念。[MU
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一、 围手术期处理的重要性 [|1#
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   手术是外科系统治疗疾病的一种重要手段，它能治愈疾病，但也能产生并发症、后遗症等不良后果。为获得良好的手术结果，除手术操作必须正确外，术前、中、 后都应该有完善的处理。也就是说，要求手术得到满意的成功，即要有完善的围手术期处理也要有满意的麻醉与优良的手术操作，三者缺一不可。从重要性来讲，完 善的围手术期处理较单纯的手术技巧更为重要。因为围手术期处理是从手术的整体来考虑，包含病人的体质与精神的准备、手术方案的选择、特殊情况的处理、手术 后并发症的防治等等。有了这些才能确保手术的成功。否则，很可能出现手术成功而治疗失败的结局。一个合格的外科医生，不但要有熟练的手术操作技能，更要有 系统的围手术期处理知识。概括起来：0.GB
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手术前处理包括以下9个方面：^xir
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①诊断及确定手术治疗后所进行的必要的进一步诊断措施。7eF2<
②手术方案的讨论和围手术期处理预案的制订。e[Z
③病人及期限有关人员的心理准备，包括相应的治疗和解释工作。q
④病人机体包括并存疾病的检查和处理。%iVb(6
⑤疾病或手术本身所需要的特殊准备。FVv
⑥特殊的器械药物和血液的准备。$f8{V[
⑦预防或治疗感染的用药与措施。F
⑧麻醉的选择与麻醉术前用药。R|8
⑨其他手术前处理的目的是使病人与手术组人员以最佳状态进入手术。hAz
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手术中处理包括以下4个方面：-$(mD
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①麻醉的实施与管理。1
②术中的监测治疗与护理。di)E+
③意外情况的预防、发展与处理。XS`
④抗感染药物及其他特殊药物的应用。;
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  手术中处理的目的是使病人能够安全的耐受手术，并保证手术成功。/<
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手术后处理包含以下8个方面：M<*S
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①生命体征与重要脏器功能的监测与异常情况的处理。y_Y
②维持内稳定平衡与良好的代谢支持。nO
③并发症的防治。.87aX
④抗感染药物与措施的合理使用。HN
⑤病人体内引流物及其他安置物的管理和创口的处理。>N$qWW
⑥手术后所需的特殊治疗与护理。%^y
⑦并存疾病的必要处理。c^ifq'
⑧病人的心理护理。手术后处理的目的在于使病人及早的顺利康复。f[
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   不同的手术以及同种手术的不同病人，其围手术期的处理不尽相同。因此，严格的讲，各种手术，各个病人，都各有自己的围手术期处理的具体内容。gA)
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二、 围手术期处理的系统思维>
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     整体性原则是系统论的首要原则。以重症急性出血性胰腺炎为例，对其围手术期处理即要考虑发病机制互相联系、互相作用、互相影响和互相重叠导致胰腺损伤， 也应注意到胰腺损伤导致的全身炎症反应综合征（SIRS）甚至多脏器功能障碍（MODS）引起的组织缺氧、酸碱平衡紊乱和电解质失衡、组织高代谢状态等等 情况。治疗上即要积极促进胰腺组织修复，又要处理SIRS给机体带来的不良影响，达到标本兼治。显然SIRS至今尚无特异性治疗方法，其挽救工作要立足于 预防，积极治疗基础病变。在SIRS早期就积极采取措施阻断SIRS对组织损伤的恶性循环，避免MODS的发生，可以降低病死率。t/T7[]
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   系统的最优化原则认为，要素间不仅由于相互联系，相互作用产生的新的成功或运动，而且应存在一个最佳的功能。例如，在应用各种机械通气模式或自主呼吸 时，应用PEEP技术能够提高功能残气量，使萎缩的肺泡张开，改变肺泡弹性，提高肺顺应性，降低呼吸作功能时氧耗量，增加肺泡和间质压力，促进肺间质和肺 泡水肿消退，肺泡张开，减少生理死腔，增加肺泡通气量，改善通气/血流比例，降低肺内静-动脉分流，提高PaO2，改善组织供氧。PEEP在一定压力范围 内，肺泡直径成正比增加，胸内压力变化不大。当PEEP大于1.47kPa，肺泡容积增加不多，而肺泡压力不断提高，胸内压随之升高，影响静脉回流，心输 出量减少，特别是在血容量不足时影响更大。另外，压力过高易出现气压伤，因此在使用PEEP时，如何把握PEEP的特性使其所参与构建的系统的最佳整体功 效，而不至于顾此失败。这是临床医护人员必须重视的重要问题。n.{
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   弄清系统内外的各种联系，分析怎样的联系能保证系统的优化，从而达到最佳的系统目标。同样也要分析怎样的联系会产生内耗。同时建立合适的外部环境，使系 统发挥最大效能。在脓毒血症发病机制中大量炎性介质参与了急性损伤，早期短时间突击投给糖皮质激素，有利于减轻组织损伤，而长时间应用反而有增加感染和激 素的其他合并症的危险。系统与其外部的有机联系使得系统具有开放的性质，以同外界进行物质的、能量的、信息的交换，保证系统的进化。围手术期的治疗作为一 个系统，同样具有开放的性质，必然要同外界进行有机的联系，以确保系统的进货。临床实践经验证实，经典的治疗与其他治疗方法（如中西医结合治疗、免疫治 疗、基因治疗、微创手术等）结合应用，有着光明的前景，值得深入探索和完善。(N^
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三、 小结dR^M9/
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    现代外科中围手术期的管理的重要性已经远远超过了手术操作的本身，完善的围手术期管理不仅仅是一些检查，监测所能替代的。应该要从患者的整体性出发，根据 患者的病情、体质、精神，术前、术中、术后等多方位、多角度的考虑，应用系统性思维，整体地、优化地、动态地、开放地来进行，才能与优良的手术操作一起相 得益彰，为病人获取最大利益。 B
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参考文献n
1. 薛富善，袁凤华。围手术期护理学，第一版。科学技术文献出版社，北京：2001，p3-5a=*F
2. Chalmera I, et al. Systematic Reviews. BMJ Publishing Group, 1995Uwz.8f
3. 王保国。实用呼吸机治疗学，第一版。人民卫生出版社，北京：1998，p111Wit