大黄类方在温病治疗中的时机策略

摘要：温病的病因是外界的温邪。祛邪，最重要的一个原则就是尽量斩草除根，不留后患。五加减承气汤只是举的一个比较经典的例子。不难发现，对于温邪在中焦的里热结的各证，下法都是一个对应的治法，而各关键词都不约而同都集在“通”上，把握时机，在邪未成气候时先发制邪，不仅如此，对证制裁，才能一通到底。大黄类方在古代也好，今天也好，都是立竿见影的良方。

温病的病因是外界的温邪。叶天士在《温热论》中提到：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”吴鞠通在《温病条辨》中也说：“凡病温者，始于上焦，在手太阴”。温病从“首先犯肺”到邪去身平，是一个不断变化的过程，就像一场棋局，一子一落就衍生千变万化，但是不管对手是强是弱，一场棋局的开局往往都是如出一辙。温病也一样，不管后面转归如何，其开始通常都是“首先犯肺”或“逆传心包”，而这时就是控制局面，掌握先机的最好时刻。

祛邪，最重要的一个原则就是尽量斩草除根，不留后患。在温病诸多治法中下法是最雷厉风行的，而在诸多下法方药中，大黄类方是不可忽略的一员将领。

当然瘟病初起时，辛凉解表，毋庸置疑，祛邪为主。在温病里苦寒药类一直是有所顾忌的，因为苦寒攻下易伤阴耗气，而温病初起上焦，从上焦解，即用升清之剂比较合理。

但是，在辛凉解表后会产生几种不同的转归：第一种，当然就是邪从表出，逐渐康复；第二种，就是由肺传大肠，表里互病；第三种就是卫分传向气分，邪气渐渐嚣张。

这时趁着正气不虚，邪气渐长，应快刀斩乱麻，派出得力战将方能将身体的损失减到最低。在《马云翔医学学术经验选辑》中马老师提到：“表证渐罢，即须主用大黄以荡涤肠胃。患者得汗以后，恶寒头痛体痛等表证改善或已解除，而发热仍不解或不清，这说明它不是一般的感冒病症，应当预计到病势很可能还要向前发展。这时就应仿照凉膈散法，一面清解其肌表无形之热邪，一面清导其胃肠有形之积滞，免得邪全入里，胶结不化，酿成难解难分的后患，如能及时清理其腑，即使外邪感受较重，其势亦必孤矣。我在过去的临症实践中，往往不问伤寒温病，都掌握这一原则处理，除了起病就伴有大便水泄的以外，都用凉膈散法(大黄必用)进行治疗，如便下色深而臭味重的，即使大便不实，亦按处理热结旁流的办法。”

在《温病条辨》的条文中按照上焦中焦和下焦的顺序来罗列。在上焦病变中，主要治法还是以升清为主。但是在中焦篇里，就有应用到很多下法方子，若邪从上焦传到中焦，说明疾病并没有按照最好的转归发展。那么，棋局的瞬息万变开始了。

时机很重要。

在一进入中焦的范畴，吴鞠通毫不含糊地力荐张仲景的三承气汤。

这时，还是以祛邪为主，并加大了驱邪的力度。热入中焦，会影响脾胃肝胆功能，气机和水液的代谢若受阻，会其身不正，邪自内生，与热互结。下法，当仁不让成为此时的主要手段。以下法泻实热迅雷不及掩耳之势达快刀斩乱麻的目的。

“阳明温病，面目俱赤，肢厥，甚则通体皆厥，不瘛瘲，但神昏，不大便七八日以外，小便赤，脉沉伏，或并脉亦厥，胸腹满坚，甚则拒按，喜凉饮者，大承气汤主之。

阳明温病，纯利稀水，无粪者，谓之热结旁流，调胃承气汤主之。

温病三焦俱急，大热大渴，舌燥，脉不浮而躁甚，舌色金黄，痰涎壅甚，不可单行承气者，承气合小陷胸汤主之。

阳明温病，无上焦证，数日不大便，当下之，若其人阴素虚，不可行承气者，增液汤主之。服增液汤已，周十二时观之，若大便不下者，合调胃承气汤微和之。”

但是，这时病程若好转则已，后面调理正气就好；若然再出现其他变化，则不能再无顾忌地耍快刀了，因为刀被乱麻缠住了。这种时候，可能一方面正气渐耗，兵力不足；可能就是里邪已成，产生变证，再直线攻击就不大管用了，这就需要进一步地拟定方案，步步为营了。到这一步，邪正的主动权有了些微妙的变化，时机的优势渐渐消失，后面的则以策略为主。

《温病条辨》中拟出系列大黄类方依然在下法基础上制出变方对各脏变证，策略也把握得很到位。

条文中写道： “阳明温病，下之不通，其证有五：应下失之，正虚不能运药，不运药者死-新加黄龙汤主之；喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者-宣白承气汤主之；左尺牢坚，小便赤痛，时烦渴甚-导赤承气汤主之；邪闭心包，神昏舌短，内窍不通，饮不解渴者-牛黄承气汤主之；津液不足，无水舟停者，间服增液，再不下者-增液承气汤主之。”

1.新加黄龙汤：生地五钱 生甘草二钱 人参一钱五分另煎 生大黄三钱 芒硝一钱元参五钱 麦冬五钱 连心当归一钱 五分海参二条洗姜汁六匙；水八杯，煮取三杯，先用一杯，       冲参汁五分，姜汁二匙，顿服之。

如腹中有响声，或转失气者，为欲便也。

候一二时不便，再如前法服一杯。

候二十四刻不便，再服第三杯。

如服一杯即得便，止后服，酌服益胃汤一剂，余参或可加入。

新加黄龙汤，.其因正虚不运药者，正气既虚，邪气复实，勉拟黄龙法。以人参补正；以大黄逐邪；以冬地增液；邪退正存一线，即可以大队补阴而生。此邪正合治法也。此方药物运用苦甘咸，补气养血，滋阴固本。

此方对应的关键点是“正虚”，心有余而力不足，纵有诸葛孔明坐阵，但无精兵良将，也巧妇难为无米之炊。所以养气补血才是本，这时万不可钻牛角尖强攻之，正气会越耗越多，此消彼长，只是看消的邪和伤的正哪个速度快而已，结果显而易见。所以固本培元才是上策。所以此方所对应的证是正虚明显而邪留不走的症状，比如动则汗出，气短乏力等。但是也不能忽略下法未解的主要矛盾，不能给温邪苟延残喘卷土重来的机会，把握扶正和祛邪的速度与比例，虽然我觉得这个需要临床经验的积累来培养类似手感的敏锐。

2. 宣白承气汤：生石膏五钱 生大黄三钱 杏仁粉二钱栝蒌皮一钱 五分水五杯，煮取二杯，先服一杯，不知，再服。

其因肺气不降，而里证又实者，必喘促寸实。以杏仁、石膏宣肺气之痹。；以大黄逐肠胃之结。此脏腑合治法也。

这与之前马云翔老师的想法是一致的。上焦未解尽，而传大肠。脏腑相合，肺与大肠相表里，痰热壅肺，清肃不行，则大肠传导受累，使大便秘结；阳明腑实，肠腑不通，也可使肺气壅滞，肃降失司。我认为关键点是“其道不通”，以清除通道上的障碍物为主。邪在肺的，就不必舍近求远地下法了，直接用杏仁瓜蒌之品宣肺而可，而大肠还是用大黄来荡涤。遇痰消痰，见淤化瘀，宣上通下两手抓。

3.导赤承气汤：赤芍三钱 细生地五钱 生大黄三钱黄连二钱 黄柏二钱芒硝一钱 水五杯，煮取二杯，先服一杯，不下，再服。

其因火腑不通，左尺必现牢坚之脉 (左尺小肠脉也，俗候于左寸者非，细考内经知) 。小肠热盛，下注膀胱，小便必涓滴，赤且痛也。.则以.导赤去淡通之阳药；加连、柏之苦通火腑；大黄、芒硝承胃气而通大肠。此二肠同治法也。

以方侧证，除了便秘这个主要矛盾外，还有心火移小肠之证。这里无疑“泄热”是关键。大小肠同治，其实就是把握好门户，对于不速之邪要像秋风扫落叶一样毫不留情，泄热于门户外。

4.牛黄承气汤：即用前安宫牛黄丸二丸化开，调生大黄末三钱 ，先服一半，不知，再服。

其因邪闭心包，内窍不通者。前五条已有先与牛黄丸，再与承气之法。此条系已下而不通，舌短神昏，闭已甚矣。饮不解渴，消亦甚矣。较前条仅仅谵语，则更急而又急，立刻有闭脱之虞，阳明大实不通，有消亡肾液之虞，其势不可稍缓须臾。则以牛黄丸开手少阴之闭；以承气急泻阳明，救足少阴之消。此两少阴合治法也。再此条亦系三焦俱急，当与前承气陷胸合法者参看。

此方关键我认为在于“开通”。牛黄丸通窍，大黄开腑，相得益彰。病入少阴是重症，急则治其标，先打通关节，在配伍中也有体会出“咸寒保肾水而安心体，苦寒通火腑而泻心用”，先逆转形势制造机会和争取时间来扶正祛邪。

5.增液承气汤：即于增液汤内加大黄三钱 、芒硝一钱五分，水八杯，煮取三杯，先服一杯，不知，再服。

其因阳明太热，津液枯燥，水不足以行舟，而结粪不下者，非增液不可服。增液两剂，法当自下。其或脏燥太甚之人，竟有不下者，则以增液合调胃承气汤缓缓与服，约二时服半杯沃之。此一腑中气血合治法也。

此方的关键词是“增液”，无水行舟舟自横，腑实阴虚，热盛伤津，津枯燥结，就是盖上锅盖干烧水了。所以除了灭火之外，要增液气血合治。

这五加减承气汤只是举的一个比较经典的例子。不难发现，对于温邪在中焦的里热结的各证，下法都是一个对应的治法，而各关键词都不约而同都集在“通”上，把握时机，在邪未成气候时先发制邪，不仅如此，对证制裁，才能一通到底。大黄类方在古代也好，今天也好，都是立竿见影的良方。

邪能七十二变，而治法则以不变应万变，临床上灵活运用大黄类方的亦百家争鸣。不一一列举，以上是我的小小心得，因为自身缺乏临床经验，也许会有很多不成熟的观点，也因为这样，会多引用和借鉴了前辈们的经验，集成此文。

参考文献：

1.《温病条辨》清 吴鞠通

2.《温热论》清 叶天士

3.《马云翔医学学术经验选辑》 马云翔

4.《五加减承气汤的临床运用》龚振岭  《河北中医》1986年第2期

5.《温病条辨承气汤的临床应用新创》宋莹莹 马健南京中医药大学学报2008年9月第24卷