“社会办医”能否破解看病困局？

华说

疾病，人之大恶者也，向来被列入“人生八苦”之一。然而，“人食五谷杂粮，哪能不生病”。人之一生中，却总免不了与之相遇。生病了，自然要求医问药。在当下的中国，一个病人的痛苦，不仅来源于疾病本身，还往往来自于求医的过程。这种痛苦，就是多年来一直驱之不去的“看病难”、“看病贵”。

作为破解 “看病难”、“看病贵”困局的最新尝试，国家发改委、卫生部、财政部等多个部委于上周五（2010年12月3日）发布了《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》，（简称《社会办医》）。总体来说，《社会办医》的指向，大而言之，是正在进行中的医药卫生体制改革的一部分，目的是“鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。”小而言之，则与每一个人密切相关。因为其落脚点是“缓解看病难的问题，满足人民群众多层次、多元化的医疗服务需求。”

从文件上看，《社会办医》着力消除阻碍非公立医疗机构发展的政策障碍，非公立医疗机构在准入和执业等方面将与公立医疗机构一视同仁、同等待遇。其中包括 “调整和新增医疗卫生资源优先考虑社会资本，鼓励社会资本参与公立医院改制，允许境外资本举办医疗机构。”同时明确，“社会资本举办的非营利性医疗机构按国家规定享受税收优惠政策，用电、用水、用气、用热与公立医疗机构同价，提供的医疗服务和药品要执行政府规定的相关价格政策。营利性医疗机构按国家规定缴纳企业所得税，提供的医疗服务实行自主定价，免征营业税。”与此同时， “鼓励医务人员在公立和非公立医疗机构间合理流动，有关单位和部门应按有关规定办理执业变更、人事劳动关系衔接、社会保险关系转移、档案转接等手续；医务人员在学术地位、职称评定、职业技能鉴定、专业技术和职业技能培训等方面不受工作单位变化的影响。”这样的扶持力度，为以往所未见。因此有人欢呼于“民营医院发展迎来了春天”，似乎也并未为过。

从本次“社会办医”的出台可以看出，当下医疗卫生体制改革的思路显然遵循着经济改革的成功经验：即采用在保持原有存量的基础上，增加一块增量，并在增量上进行市场化的尝试和探索。此次鼓励“社会办医”，就是要通过市场来做大这一块增量。通过放宽管制、降低准入门槛、优化执业环境，一言以敝之，就是通过降低社会资本举办医疗机构的成本，来吸引更多的民间资本进入医疗卫生行业，从而增加全社会医疗卫生资源。这是对需求定律的正确运用。

毫无疑问，当下“看病难”、“看病贵”的根本症结所在，是因为医疗服务的供给远远跟不上需求的增长。《社会办医》从增加供给入手，当然有助于问题的解决。分两面说，从整体上看，随着供给总量的增加，缩小与需求量的差距，必然会缓解“看病难”、“看病贵”；而从结构上看，而通过市场的运作，社会上必然会形成不同层次的医疗机构，来为不同层次的病人服务的格局。不难明白，因为医疗资源的垄断，当下所有病人都往综合性大医院跑也是造成“看病难”、“看病贵”重要原因。

仅从文件上来说，社会办医“看上去很美”。但稍有社会阅历之人都知道，字面上是一回事，事实往往又是另一回事。社会办医从纸上落实到现实之后，能否带来所政策制定者所期待的成果，与现实中的操作密切相关。而在这其中，以愚观之，有三点是重要的。

其一，将社会资本举办的医疗机构纳入医保是个前提。从《社会办医》上看，虽然有“将符合条件的非公立医疗机构纳入医保定点范围”的条文。但“符合条件”显然有着极大的操作空间。目前各个地方的操作细则尚未出台，“符合条件”的门槛是高是低无从得知。由于医保基金有限，现在各个地方一般都实行医保基金额度控制。一家医院超过规定的额度之后，将不予报销自行解决。如是情形下，在公立医院都在叫急之时，社会资本举办的医疗机构能否获得真正的同等待遇是需要打个问号的。

但倘若社会资本举办的医疗机构不能平等地纳入医保，则一切无从谈起。因为医院的顾客是病人，只有病人前来看病，医院才可能运转下去。而我国目前正在全力推进“建立覆盖全民的基本医疗保障制度”，也就是全民医保。在这种情况下，一个人一旦生病，首先必然是拿着医保卡去医保定点医院。因此，如果没有医保定点资格，实际上也就被排除在市场之外了。这些年来，民营医院之所以发展不起来，以及集中在整容以及不孕不育之类奇怪病症的领域，正是与被排除在医保范围之外直接相关。因此，倘若不真正解决社会资本举办的医疗机构平等地纳入医保，则生存都将是个问题，谈何发展？

其二，通过一系列的制度安排，使得医疗机构的发展，向着深化社会分工的专业化方向走。亚当·斯密在《国富论》中指出，“分工受市场范围的限制。”这是说，市场范围越广，则分工越细，效率越高，成本下降越快。中国人口这么多，医疗机构的专业化分工可以很细，而专业生产的方式可以病人的花费大幅下降。事实上很多现在医院里的各个环节，完全可以独立运作。比如验血验尿的检验科，可以成立独立运营的专业公司，当然不是一家，可以几家甚至几十家地竞争。而这些专业的公司出具的检验报告，所有医院都认可。可以想象，这样专业化医疗机构涌现之时，便是看病难看病贵终结之日。

其三，医疗服务是一个特殊的商品。这特殊，主要是指医疗服务的讯息费用奇高。不像其他普通的物品，消费者在购买之前或多或少总是有些了解。医疗服务，病人几乎一无所知无能为力，基本上全部要看医生的技术和良心。虽然说“医者父母心”，但不良者大有人在，过度医疗的新闻报道屡见不鲜便是证据。提高医生的收入水平是一个方法，加强医疗市场的竞争也是一个办法，但总觉得不够。如此专业的领域，而又人命关天，如何形成一种制度，将医生的责任和病人的利益捆绑在一起，实在颇费思量。

不管怎么说，解决“看病难”、“看病贵”，“社会办医”是走着正确的道路。我们所需要的做的，是尽可能将影响其成效的细节做好。因为，魔鬼往往藏在细节之中。

2010-12-7

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