关键词：郭艺芳   张倩辉   IDF2009  糖尿病    

    近年来，对于严格控制2型糖尿病患者血糖可否降低心血管事件危险性一直存在很大争议。在刚刚闭幕的国际糖尿病联盟（IDF）2009年年会上，与会专家就上述问题举行了辩论。结果认为，虽然尚未明确强化降糖治疗能否改善患者心血管预后，但降糖治疗仍然重要。
    IDF主席Ehud教授指出：虽然目前有关强化降糖能否改善2型糖尿病患者心血管预后的争论尚无定论，但2型糖尿病的并发症既包括大血管病变，亦包括微血管病变，虽然微血管并发症对死亡率的影响弱于大血管病变，但前者同样是2型糖尿病患者的常见并发症，严重影响患者生活质量并显著增加医疗经济学负担。基于这一考虑，即便目前尚无确凿证据证明降糖治疗可以降低患者大血管事件危险性以及死亡率，我们仍应积极控制血糖。换言之，积极控制2型糖尿病患者血糖无疑会给患者带来益处。因此，虽然近年来随揭晓的研究结果充满争议，但这种争议并不会动摇降糖治疗的地位，也不应显著影响临床实践行为。在今后的在降糖治疗中，更应关注药物治疗方案的合理应用，并深入认识到改善远期预后的关键是早期降糖治疗。Ehud教授还指出：2型糖尿病患者常常并存多种其他心血管危险因素，其对心血管系统的危害可能具有叠加效应。对于具有较高心血管风险的糖尿病患者应采取综合干预策略，全面控制患者所存在的多种危险因素。然而在现行临床实践中，我们所做的还远远不够。例如，许多糖尿病患者并未接受有效的降胆固醇治疗并使其血脂达标，甚至一些患者没有检验血脂水平。因此我们在继续探讨降糖治疗与心血管获益之间的关系时，更应大力重视对其他危险因素的全面干预，特别是积极控制血压水平、应用他汀类调脂药物治疗、加强抗血小板治疗、有效改善生活方式等。这一策略有助于最大程度降低患者心血管危险水平，进而改善其预后。在降糖治疗目标值方面，将HbA1c控制在7%以下是合理的，特别适用于糖尿病早期或尚未接受胰岛素治疗，以及单纯接受口服降糖药物（尤其是二甲双胍）的患者。
    作为支持强化降糖策略学派的代表，Hertzel教授认为现有证据已经证实早期强化降糖治疗可使1型糖尿病患者长期获益。DCCT研究显示，接受＞6年强化胰岛素治疗可使较年轻且病程较短的1型糖尿病患者20年心血管风险降低42%。对于2型糖尿病患者，近年来先后结束的数项大型降糖治疗试验（UKPDS、ACCORD、ADVANCE、VADT）表明，强化降糖治疗虽不能降低大血管事件危险性，但可减少肾脏、视网膜微血管病变的发生。有关上述四项试验的汇总分析显示，虽然强化降糖未能显著降低全因死亡率，但可使2型糖尿病患者心血管风险降低9%，持续10年以上的强化降糖治疗可降低新诊断的2型糖尿病患者20年死亡率和心肌梗死发生率。据此Hertzel教授指出，既然已证实降糖治疗确实可使患者获益（不论是微血管事件还是大血管事件），就应该积极降糖治疗。今后研究应更多关注的应是哪些降糖药物的可更好的改善预后。
    Cooper教授则坚决反对继续进行强化降糖治疗。他认为，迄今为止无充足证据表明过于严格的血糖管理策略有助于减少心血管终点事件的发生率。虽然UKPDS10年延长期随访结果显示，强化降糖治疗对于糖尿病主要终点事件产生有益的影响，但ACCORD、ADVANCE、VADT等研究均显示，强化降糖治疗不能改善患者心血管预后，反而可能增加不良心脏事件的发生率甚至全因死亡率。一旦糖尿病患者发生心血管疾病，疾病会逐渐加重并可能进入难以逆转的阶段。目前降糖治疗可改善1型糖尿病患者心血管预后，但对于2型糖尿病患者证据尚不充分。根据现有循证医学证据，不应将HbA1c降至6.5%以下。