冠状动脉穿孔是冠脉介入治疗中少见但非常重要和严重的并发症，发现和处理不及时，常可危及患者生命。这种并发症常常令患者九死一生，令术者惊心动魄！CISC2009特专开一题进行探讨，在这扣人心弦的会场上，来自第三军医大学附属新桥医院的黄岚教授给大家带来了一例令人反思的病例。

　　61岁男性患者，心前区闷疼20天。入院查体示T 36℃，R 20次/分，BP 140/86 mmHg，心肺（—）。实验室检查示血糖 11.3 mmol/L；心电图提示急性前间壁心肌梗死；超声心动图提示左房略大，左室前壁、前间壁略向外膨出，动度明显减弱，主动脉动度降低，左室舒张功能减弱。入院诊断为冠心病（急性前间壁心肌梗死心功能Ⅲ级）、Ⅱ型糖尿病、慢支炎肺气肿。入院后给予冠脉造影示“LM欠光滑，LAD近中段段完全闭塞；LCX中段次全闭塞；RCA近段重度狭窄，中远段完全闭塞”。于是先行LAD的介入治疗。选用Pilot 150作为PTCA导丝进入LAD，通过病变后使用Sprinter 1.5 mm×20 mm 和 2.5 mm×20 mm球囊扩张病变，植入EXCEL 2.75 mm×24 mm支架后发现冠脉穿孔，造影剂向心包渗透，遂立即球囊压迫开口，同时给予鱼精蛋白20 mg缓慢静滴，复查ACT 184秒，观察30分钟，显示无造影剂散射入心包，心包无造影剂显影。

　　PCI术中术后患者均无不适，血压正常，多次复查心脏彩超提示“心尖部心包积液 1 cm，无变化”。10天后行右冠PCI成功，一周后出院，随访至今患者无不适症状。
    自我总结，术者认为导致穿孔的原因有：① 高龄、基础疾病多、心功能差的患者出现并发症的几率本身较其他为高；② 该例患者给予术前常规的双重抗血小板药治疗，术前测ACT也未见明显异常；③ 此患者出现冠脉穿孔，有可能为导丝进入假腔，但是从造影来看，导丝远端的确是在真腔；④ 球囊直径过大，压力过高；⑤ 局部血管钙化，使血管的可扩张性比较差；⑥ 血管病变处于呈角的地方，角度过大再加上有钙化，当球囊扩张的时候导致穿孔。
    讲者对冠脉穿孔进行的处理总结为：① 应早发现、早处理，严密观察生命体征；② 持续低压力球囊扩张；③ 逆转抗凝，使用鱼精蛋白中和肝素，测ACT＜200秒；④ 带膜支架封堵穿孔；⑤ 栓塞治疗，如弹簧圈、明胶海绵、无水酒精或凝血酶等；⑥ 若患者继续出现心包填塞，则应心包穿刺引流，甚至外科干预。最后术者在对究竟是何种原因导致的这例穿孔表示困惑，讲者希望大会主席及专家给予解答。

　　大会主席朱国英教授认为，任何患者的并发症都应结合该患者的病例，而不应是泛泛而谈。在回放该例患者的冠脉造影过程中，周旭晨教授明确指出“该例患者的导丝应该不是位于LAD”（如下图）

　　王宁夫教授就冠脉穿孔的治疗给予点评，王教授认为该患者处理及时、效果很好，原因可总结为：① 术者在发现穿孔后立即用球囊封堵，及时得到处理；② 该例为球囊造成的冠脉穿孔而非支架。根据经验，由导丝造成的冠脉穿孔预后最好，球囊次之，支架最差。因为支架植入后，穿孔愈合的可能性要远小于球囊；③ 在抢救中使用了鱼精蛋白，但是该种举措目前还存在争议。有专家报道冠脉内使用鱼精蛋白可使心包内血肿凝固，带来更多的严重问题。但是该例患者在尚未出现心包填塞时使用了鱼精蛋白，使用时间早，固无不良并发症，值得借鉴。

　　

 

 

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