后循环动脉狭窄常见于动脉粥样硬化、肌纤维发育不良、动脉炎、动脉夹层、放射性损伤、骨质增生椎动脉受压、临近部位感染等。对于不同病因所致的动脉狭窄应当区别对待，采取不同的治疗策略，遵循既定的治疗原则才能取得满意的临床效果，避免支架置入相关的风险甚至死亡。

    目前椎动脉支架置入术用于动脉粥样硬化性椎动脉狭窄、肌纤维发育不良、动脉夹层以及放射性损伤所致的椎动脉狭窄，就技术上和临床效果而言相对安全；而对于动脉炎尤其是动脉炎活动期及其它病因不明的椎动脉狭窄应当禁忌支架置入或审慎对待。如果治疗策略选择不当，未能严格遵守治疗原则，对病变的个体化特性了解不够和认识不足，加之操作者经验和技术熟练程度等原因常可引起严重的并发症，例如急性血栓形成、栓塞、血管痉挛、慢性支架内血栓形成、动脉夹层、动脉撕裂、动静脉瘘形成、过度灌注继发出血等。临床上患者可能表现为短暂性脑缺血发作、偏瘫、昏迷甚至死亡。

    (一)  不同病因动脉狭窄支架置入的风险

    动脉粥样硬化是椎动脉狭窄最常见的病因，临床大多数患者属于该种原因。动脉粥样硬化斑块的性质和形态影响着治疗策略的选择和治疗效果，治疗不当会造成急性并发症，如动脉夹层，血栓形成和栓塞等。为了减少支架置入术的并发症，降低手术风险，对于该原因椎动脉狭窄，术前应当通过超声、CTA、MRA、DSA进行充分评估。超声可以了解狭窄部位斑块的厚度、斑块结构的特点和完整性，可以明确脂质成分的多少，纤维冒的厚度，是否伴有溃疡，了解斑块的横截面（确定斑块是偏心型或向心型）等；CTA对了解斑块是否伴有钙化及溃疡有较大帮助，但应注意钙化可能影响对狭窄的观察；MRA具有无创特点，但应注意其病变效应夸大的特点和对钙化的判断无明显意义；DSA是观察血管病变的金标准，有利于血流动力学的观察，通过三维重建和透明管型重建可以了解斑块的形态（偏心型或向心型）以及是否存在动脉夹层等。以上各种评估方法各有利弊，应当根据需要选择，互相补充已达到完整评估的目的。

    肌纤维发育不良（FMD，fibromuscular dysplasia）是一种血管壁纤维及平滑肌细胞异常增生、弹力纤维破坏为病理特征的血管病变。受累动脉常表现为节段性串珠样狭窄，狭窄之间存在扩张，可形成动脉夹层和动脉瘤，FMD患者颅内动脉瘤发生率20～40。FMD多累及中型血管，最常受累的血管是肾动脉及颈内动脉，椎动脉也有发生。该种原因颅内段椎动脉狭窄因其往往偏长而使得现有支架无能为力，甚至因血管弹力缺乏造成支架相关的并发症，如动脉穿孔、动脉撕裂等。因此，术前正确的评估病变性质尤为重要。

    动脉炎分为感染性动脉炎和非感染性动脉炎。感染性动脉炎常见于细菌性动脉炎、真菌性动脉炎、梅毒性动脉炎、结核性动脉炎、钩端螺旋体脑动脉炎、病毒性脑动脉炎等；非感染性动脉炎常见于结节性多动脉炎、多发性大动脉炎、巨细胞动脉炎、系统性红斑狼疮、肉芽肿性动脉炎、Wegener肉芽肿、Behcet’s disease(白塞氏病)、放射性动脉炎等。对于感染性动脉炎所致椎动脉狭窄支架置入属禁忌，应当抗感染等内科治疗为主。而对于非感染性动脉炎所致的椎动脉狭窄，支架置入在多发性大动脉炎和放射性损伤的椎动脉狭窄治疗中相对安全。其它原因椎动脉狭窄因临床发病率较低，缺乏相应经验。

    4. 动脉夹层

    动脉夹层在椎基底动脉系统并不少见，这与椎动脉系统本身的解剖学特征和组织病理学特点密切相关。文献报道椎动脉穿过硬脑膜处至汇入基底动脉处这一段的血管分支处由于内膜弹力纤维的缺少或缺如好发动脉夹层和夹层动脉瘤。该部位夹层形成时可造成椎动脉狭窄、血栓形成或远端栓塞。对该原因病变需要尽快支架置入，操作中可能的风险是导丝误入夹层内，造成内膜剥离范围扩大，动脉穿孔撕裂甚至急性血栓形成血管闭塞。因此，认证做好围手术期准备及术者的经验是至关重要的。

    5. 放射性损伤

    有头颈部肿瘤等疾病的患者接受防身治疗后数年或更长时间可以出现椎动脉累及的表现，尽管放射性损伤所致的狭窄常见于颈动脉。对于该原因动脉狭窄支架置入术，只要严格规范操作还是相对比较安全的。

    由于骨质增生造成的椎动脉狭窄，由于骨性结构的压迫无法解除支架置入是徒劳的。

      该种原因的狭窄是由于临近炎症或脓肿导致血管受压而狭窄的，应当解除病因，而非支架所能解决。

    (二)  全身因素的影响

    患者如有心脏病、糖尿病^[1]、高血压、吸烟、高血脂、高钙血症、红细胞增多症、血粘滞度升高、肥胖等基础疾病和嗜好，将会增加支架置入术的远期风险，如迟发性血栓形成，再狭窄等。因此，应当治疗和控制基础疾病，加强宣教，废除不良嗜好。

    (三)  病变本身特性

    病变本身特性是决定支架置入是否成功和风险系数的最为重要的因素之一。也是每位神经介入放射学医生和神经外科医师关注的焦点。对病变本身特点的充分了解有助于选择正确的治疗策略，提高治疗效果，降低介入手术相关并发症，已达到规避风险之目的。为了正确地评估支架置入的风险，确保治疗安全性，目前不同学者对动脉狭窄的不同形式进行分型。常见的分型有Mori分型、天坛医院的LMA分型等。这些分型是在积累了较多临床经验做出的总结，对评估和指导支架置入安全性方面具有重要意义。这些分型中考虑了以下几种对支架置入成功与否起关键作用的因素。Weber等^[2]对21例患者22个病变的椎基底动脉狭窄的研究认为Mori 分型中的A型和B 型的基底动脉狭窄经内科治疗无效的适合支架置入。

    后循环动脉狭窄部位按照出现机率由高到低分别为椎动脉开口、椎动脉入颅段和椎基底动脉汇合处及基底动脉中下段，椎动脉颈段动脉粥样硬化性狭窄比较少见。至于大脑后动脉及其远端狭窄见之亦少。

    椎动脉颅外段狭窄的支架置入治疗相对安全，但是当患者有明显的高血压时，由于血管剧烈波动易使支架定位困难甚至支架移位。严重的主动脉弓变形扭曲也会增加支架置入的困难，此时采用经桡动脉入路可能比较适合。支架规格的选择长度应当覆盖病变且近端突入锁骨下动脉不应大于2mm。必要时支架近端可适当再扩张，使支架贴壁良好，否则容易引起支架内血栓形成和指甲释放后移位。

    位于椎动脉颈段的狭窄，由于椎间孔的骨性阻挡，可能影响支架的完全展开。因此，在介入治疗前应当仔细的判定狭窄部位与周围骨性结构的关系是比较重要的一个环节。

    对于椎动脉入颅段和汇入基底动脉段的狭窄，要了解狭窄血管的远近端管径的大小，对于远近端不一致者，使用球囊扩张式支架要十分当心，否则容易出现管径较大端贴壁不佳或管径较小端穿孔或撕裂。对于该类型的狭窄，最近在国内上市的颅内自膨式支架可能是比较好的选择。对于该部位狭窄du Mesnil de Rochemont等^[3]认为对于严格的内科治疗无效的重度椎基底动脉狭窄患者接受支架置入是有效的安全的选择。

    位于基底动脉的狭窄要做到慎重、全面的评估。血流动力学的观察是十分重要的。如果双侧或单侧后交通动脉发达，代偿后循环远端的血供甚至逆向充盈基底动脉上段，这样的病例笔者认为应当系统的药物治疗可能取得的效果和承担的风险相对较低；对于双侧后交通动脉发育不良，大脑前动脉、大脑中动脉与大脑后动脉的皮层下吻合建立不良的基地动脉狭窄，经药物系统治疗后神经系统症状不能改善的情况下，可以考虑支架置入。但对支架置入相关并发症应当有充分的估计。虽然颅内血管狭窄血管成形加支架植入成功的报道屡见不鲜，但大样本的系列研究证实这仍然是相对高危险的操作。在椎基底动脉系统卒中和死亡危险达到28%^[4]，使用更具柔顺性的心脏球囊和支架使前循环和后循环的治疗并发症降至12%^[5]。

    对于大脑后动脉近端的狭窄，由于狭窄所处的血管管径和解剖关系，支架置入目前未见报道。对更远端的大脑后动脉系统狭窄进行球囊扩张的报道极为少见，1995年日本学者Touho等^[6]报道了一例左侧大脑后动脉严重狭窄，双侧大脑中动脉闭塞并与大脑后动脉已经血管吻合的病例。在对其进行左侧颞浅动脉与大脑中动脉搭桥后对左侧大脑后动脉P1狭窄段进行球囊扩张。扩张后由于脑灌注的明显增加，患者的神经功能得到明显改善。国内顾斌贤等^[7]成功报道过一例大脑后动脉P2段狭窄所致反复TIA发作的患者，接受PTA后解剖学和临床均收到良好效果。但这毕竟为个案报道，对于该种病变，严格系统的内科治疗还是应当作为首选。

    在各部位的狭窄中存在不同形态的狭窄，如斑块呈偏心性或向心性狭窄，远近端管径是否一致等。不同形态的狭窄往往决定术中选择支架的类型、规格及是否需要预扩或后扩。尽管不同的术者有着不同的选择倾向性，但治疗风险确实存在与不同选择的相关性。笔者认为对于球囊扩张式支架可以通过的狭窄不需要预扩张，这样可以减少栓子脱落的机会，防止栓塞事件的发生。而对于球囊扩张式支架无法通过的狭窄，应当采取预扩的方式。对于狭窄远近端管径差别较大者应当选择自膨式支架，这样可以避免前面提及的风险。在自膨式支架释放前预扩还是释放后再扩张遵循的原则与球囊扩张式支架相同。

    2. 比邻重要穿支的影响

    比邻重要穿支动脉的有无明显影响着治疗的风险性，这在椎动脉入颅段、椎基底动脉段和基底动脉段狭窄中经常要面临的问题。这就要求术者必须熟悉后循环的解剖特点，对重要穿支意外牺牲后侧支循环建立情况，可能导致的严重神经功能缺损等有完全详尽的评估。否则支架的盲目置入将导致严重的后果。在具体的病例中经常会遇到PICA是否会受到影响，影响后会造成狭窄还是闭塞。笔者在临床中就遇到过这样的病例，斑块呈偏心性且较厚，斑块的远端位于PICA开口。术前考虑到支架释放后可能导致PICA开口狭窄或闭塞，因此，对PICA区域潜在的侧支循环情况作了充分的估计，同侧的AICA发达，万一PICA闭塞，AICA将成为主要的代偿供血动脉。支架释放后，PICA开口极度狭窄，AICA经过远端吻合支逆向充盈PICA，循环时间有所延长，患者麻醉复苏后出现眼震、恶心呕吐。经过全身肝素化治疗24小时，眼震消失。继续坚持肝素化至第5天，并同时服用波立维75mg/天和拜阿司匹林300mg/天。三个月后DSA随访见患者侧支循环良好，无明显临床症状。同过该具体病例我们可以看到后循环动脉狭窄颅内段的支架治疗风险是相当高的，正确的评估是必不可少的。

    狭窄处远近端血管的迂曲程度决定了微导丝和支架是否能够顺利到位。极度的血管弯曲，尤其是近端的弯曲常可导致支架置入失败，这一点应当在术前有充分考虑并向家属交待清楚，避免不必要的医疗纠纷。

 

文章来源：www.365heart.com

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