抑郁症的心理治疗加药物治疗

心理咨询师 吴剑

2019年8月10日

   目前有 3 亿多人罹患抑郁症MDD ，从 2005 年 到 2015 年 增 加 了18% 以上，且抑郁症是目前 15 ～ 29 岁人群的第二大死 亡 原 因。抑郁症治疗常用药物或心理治疗，但复发率高: 超过 40% 的患者治疗无效或仅有部分效果，不到 1 /3 的患者经治疗后能恢复;首次抑郁症发作治疗恢复后，2 年复发率达 54% 。一个重要原因在于治疗方法选择多凭经验判断，缺乏科学依据: 适合使用药物治疗的患者，却只接受了心理治疗; 适合接受心理治疗的患者，却只服用了药物。药物和心理治疗在抑郁症治疗中的总体效果相当。但二者作用的靶症状、适应证、不良反应、作用机制等差异较大，药物治疗起效快、效力大，心理治疗在功能康复、效果持久性和复发预防方面的作用更好。患者特征会对治疗产生影响，不同特征的患者适合不同的治疗方法。有某些特征的患者采用药物治疗的效果比心理治疗好，而另一些特征的患者心理治疗的效果比药物更优。能够回答患者在两种治疗方法中的相对效果，回答 “什么类型的患者采用哪种治疗方法效果更好”的患者特征，即为疗效的调节变量。找到基于患者特征的药物与心理治疗疗效的调节变量，对于指导患者的个体化治疗，尤其是药物与心理治疗方法的选择至关重要。另外，有的具有调节效应的患者特征评估快速、简便，易获得，成本效益高。

文献中比较的心理治疗方法共 8 种: 认知治疗CT ，CBT，行为激活治疗BA ，认知行为团 体 治 疗 CBT-G ，正念认知治疗MBCT) ，认 知 行 为 分 析 系 统 治 疗CBASP ，人际治疗 IPT ，支 持 － 表 达 治 疗 SET) 。

    调节变量。社会人口环境因素，发现年龄、性别、种族、受教育程度、月收入和智商均不能调节药物与 CT 的疗效。在 IPT 与药物的比较研究中，也发现年龄、性 别、受教育程度无调节效应。关于种族与性别的调节效应，黑人男性采用 SET 的疗效比药物好。还发现，生活事件多、已婚/同居、失业的抑郁症患者采用 CT 的效果比药物好。发 现，治 疗 中 心 也是调节变量之一，在心理治疗行业发展较好、治疗师专业能力更高的治疗中心，即便在严重症状的患者中，CT 的治疗效果与药物相当; 但在治疗师专业能力较低的治疗中心，CT 在严重症状患者中的疗效不如药物。研究发现，既往药物治疗次数多的患者，采用 CT 的效果较药物好。慢性抑郁症患者的研究发现，有早年创伤经历的慢性患者在 CBASP中的反应率比药物治疗中好 ( 12 周) 。

   症状严重性 IPT 与药物治疗的疗效比较发现，轻度抑郁症状的患者采用 IPT 的效果更好，而中 － 重度抑郁症状的患者采用药物治疗的效果更优。功能受损程度、发作次数—即低功能受损、首次抑郁发作者采用 IPT 的效果更好; 而中 － 重度功能受损、第二次抑郁发作者采用药物治疗的效果更好，抑郁发作持续时间和共病躯体疾病状况不影响治疗结果。发现在症状严重的患者中，CBT 与药物治疗的效果在第 6 个月时相当，但因心理治疗的效果维持较好、药物治疗的效果在此后开始消退，故第 12 个月时 CBT 的疗效明显优于药物。症状更严重的患者在 BA 中的治疗效力及复发预防效果比药物治疗更好。

偏好 4 项实证研究发现，是否接受偏好治疗不能调节药物与心理治疗 ( IPT; CT; CBT; MBCT) 的效果。另有 2 项实证研究发现，只有心理治疗偏好 ( SET; BA) 才有调节作用，接受偏好的心理治疗的患者在心理治疗中的疗效比药物好，而药物治疗偏好无调节效应。但也有 3 项实证研究 发 现， 药 物 治 疗 偏 好、 心 理 治 疗 偏 好( CBASP; BA /CT; CBT-G) 均对治疗效果产生影响。3 项关于偏好强度的实证研究均发现，偏好强度对药物与心理治疗 ( IPT; CBT; MBCT )的结果无调节效应。最新研究发现，偏好( 药物或 CBT 偏好) 及其强度会影响患者的脱落率，接受偏好治疗的患者，不论偏好程度如何，其治疗完成率均显著高于未接受偏好治疗的患者; 但偏好及强度不影响症状缓解率。

症状亚型对抑郁发作伴非典型型特征的患者进行研究发现，其在 CT 与药物治疗中的反应率和症状改善程度相当，该亚型不能调节 CT 与药物的治疗效果。发现，抑郁症的亚型———非典型型和伴忧郁特征型无调节效应 ( CT) 。 发现伴忧郁特征的患者采用药物治疗的效果比心理治疗 ( CBT) 的效果好。

人格特质和人格障碍采用大五人格量表测查患者的人格特质，发现高神经质的患者采用药物治疗的效果比 CBT 好，其他人格维度无调节效应。但大五人格特质对 CT 与药物的调节效应，未得到重复。发现归因方式、完美主义/赞许需求、自尊和绝望感均不能调节药物与 CT 的效果。共病人格障碍的中重度抑郁症患者，采用药物治疗的急性期反应率 ( 16 周) 远高于 CT，但两种治疗在12 个月的维持期的效果相当。

   共病情绪障碍和情绪反应，发现，被试共病焦虑情绪和 I 轴情绪 障 碍 均不能调节药物与 CT的疗效。则发现患者焦虑情绪得分低者，采用药物治疗的缓解速度较 IPT 快，而得分高者在两种治疗中的疗效相当。发现共病焦虑障碍的患者采用药物治疗的效果比 IPT 更 好。

生物学因素

在心理治疗中，治疗师的特征及治疗师 － 患者关系，均是影响疗效的重要因素。故仅从患者特征出发，对疗效的调节变量进行研究，实验结果难免重复性不高。研究结论冲突的另一原因在于，研究中使用的治疗方法不一样。现有研究比较的心理治疗方法多达 8 种，疗程也有差异。同时，同一调节变量的定义也有差别。如，症状严重性，在有的研究中指自评抑郁症状，有的指功能损伤程度，有的指综合症状。测评工具也有差别。如偏好变量，有的用一个条目直接询问偏好，有的用多条目的量表进行测评。

   调节变量，社会人口环境因素中，年龄、性别、受教育程度、月收入和智商分别在仅有的 2 项或 1 项研究中被证实无调节效应。基本人口学资料不具有调节效应。可 见，基本人口学变量可能不具有调节药物与心理治疗疗效的作用。而 1 项或 2 项研究证实具有如下社会环境特征的患者: 生活事件多、已婚/同居、失 业、有早年创伤经历、就诊于治疗师水平高的治疗中心、既往药物治疗次数多者，采用心理治疗的效果可能比药物好。具有前 4 种特征的患者，心理社会因素所起的致病作用也许较生物因素更大，故采用心理治疗对症治疗，效果似乎会更好。既往系统评价也发现，不管采用何种治疗方法，已婚的抑郁症患者都较未婚者预后更好，原因在于已婚者有更好的社会支持和人际交往能力。这也可能是已婚患者心理治疗效果更优的重要原因。 抑郁症状更严重者采用药物治疗的效果比 CBT 好。提示随着心理治疗师专业能力的提高，症状严重程度可能不再有调节效应。但既往研究多排除共病精神病性问题、自杀、成瘾等极端的患者，故上述结论不能推广到这些患者中。

既往系统评价也发现，与接受非偏好治疗的患者相比，接受偏好治疗的患者有更高的满意度和临床效果，脱落率更。提示偏好匹配似乎对疗效有调节效应。现有的 2 项研究中，1 项研究表明伴忧郁特征亚型者采用药物治疗的效果比 CBT 的效果好; 忧郁特征者表现出奖赏敏感性降低、错误监控能力下降、免疫功能下降、心率变异性降低等神经生物学的改变］，故有必要对该亚型的调节作用予以进一步研究。现有的 2 项研究中，1 项发现高神经质者采用药物治疗的效果比 CBT 好。原因可能在于，神经质反映高负性情感的遗传倾向。高神经质者情绪失调过度，拥有的心理资源有限，不能满足 CBT 中认知调整的需要。而药物可绕过认知因素，直接作用于导致情绪失调的神经系统。同时，共病人格障碍或焦虑症者，短期内药物治疗比心理治疗效果更好，但长期疗效与心理治疗相当。原因可能在于，共病患者病情复杂、受损严重，药物比心理治疗更容易、更快起效; 且共病患者在短期内可能不具备心理治疗所需的心理资源，故心理治疗的效果较差。

   综上，在个体化治疗的背景下，抑郁症患者药物与心理治疗疗效调节变量的研究日益受到重视，但研究数量不足、质量偏低。未来研究需统一调节变量的定义，提升统计质量，为患者药物与心理治疗选择及个体化治疗提供更有价值的指导。