多动症的家庭干预

心理咨询师 吴剑

2019年3月14日

注意缺陷多动障碍ADHD，是以注意集中困难，多动和冲动为主要临床表现，对学业生活，社会行为，认知功能构成一定程度的损害。全世界儿童ADHD的患病率为10%，治疗目的是改善核心症状，减少行为问题，优化功能表现，主要手段是药物治疗和非药物治疗。非药物治疗，包括心理教育，行为管理，认知行为疗法，人际心理治疗，家庭治疗，学校干预，社交技能训练。主要技术包括认知行为疗法，社交技巧训练，家庭治疗。家庭是儿童成长过程中的最重要的环境因素，对ADHD症状的发生，发展，结果有重要影响。

一、               多动症儿童的家庭模式。Mcmaster家庭沟通模式，多动症儿童家庭结构的特点，有效沟通比较少，方式欠缺；家庭角色表现冲突或者分工不当，亲密度低并且情感反应不适切；过度干预或者缺乏情感介入；行为控制能力缺失；过度保护或者粗暴打骂的问题解决方式。儿童是家庭的一面镜子，儿童期行为问题与家庭冲突互为因果，多动症儿童自我行为约束能力不足，家长需要在儿童身上花费更多的时间和精力，家长难以区别儿童品行问题与疾病症状，导致多动症儿童家庭的交流更多受限，亲子冲突更加激烈，最终导致整个家庭支持系统的薄弱。多动症儿童更容易受到家庭忽略，家庭缺乏秩序及赏罚措施欠清晰，引起更多的言语暴力和肢体暴力，导致家庭内部冲突频繁和激化，进一步加剧家庭内部沟通模式的僵化，冲突及无效交流，形成恶性循环。

二、               多动症家庭干预的特点及优势。家庭环境是儿童成长的主要环境，对儿童进行心理干预离不开家庭成员的陪伴和支持，多动症儿童的家庭干预是针对多动症儿童所在家庭进行整体干预，邀请家庭成员参与治疗，促进儿童症状的感受。主要目标是：改善固有的家庭模式，调整既有的僵化的认知体系和行为模式；帮助家庭识别并且理解儿童的症状，寻找儿童症状背后的功能和意义；对儿童给予家庭支持，避免矛盾激化及其他外在刺激因素。家庭干预对儿童，家长，甚至家庭的影响，家庭干预帮助家庭进行组织计划和对孩子的行为进行有效管理，有助于改善多动症儿童的多动，冲动行为，促进执行功能的发展，提高学习能力，社交能力，家长的自我效能感随着家庭干预的开展而提升，心理压力有降低，对改善亲子关系，提升家庭整体功能，改善远期的预后有大的帮助。家庭功能的改善，包括亲密度，情感表达，矛盾性，独立性，控制性。是家庭干预的优势，有利于儿童症状的改善和长期预后。

三、               多动症家庭干预的治疗策略和使用。家庭干预包括家长培训，家庭治疗，联合治疗。家庭治疗包括系统化家庭治疗，结构化家庭治疗。

1、  家长培训。20世纪60年代hanf创造，总结儿童行为管理八步法，主要针对违抗行为，强调家长对儿童违抗行为及拌发的注意缺陷，多动冲动行为采取一致性的行为管理策略，帮助家长减轻亲子沟通的压力，在互动期间形成更加良好的沟通模式。具体步骤：a正确的关注方式，b表扬，c当表扬也无效的时候，使用奖励，d温和的惩罚，e暂时的隔离，f公共场合的监管，g协助老师，h面对将来。修订的多动症家长教养方案，把多动症放在核心位置，主要从理解多动症，应对多动症，管理多动症的生活，多动症的药物治疗，帮助家长陪伴儿童度过整个多动症病程。欧洲的多动症教养计划6步法，更多考虑儿童的核心症状，教养水平，执行功能等特点，把传统训练与儿童互动结合，具体内容是：a帮助家长理解和适应孩子的多动症行为，b向家长介绍帮助多动症儿童的策略方法，c如何通过游戏来改善孩子的注意力，d如何促进家长与孩子的沟通，e在家庭外的地方管理多动症儿童实用性指导，f说明孩子将来在学校或者其他重要场合应该如何面对，并且复习之前学习的策略。家长培训的有效性有循证医学为根据，家长培训以后对多动症儿童的多动，分心症状，对立行为，内化症状，社会技能改善明显，效果好于药物或者社区照料。良好的家长行为，具有榜样引导作用，帮助儿童在冲动控制，工作记忆，组织计划，运动控制的改善。家长参与治疗计划能够给予儿童更多支持，同时提高家长的教养技巧，减轻家长的压力，提高家长的自信心，改善亲子关系和提升家庭功能。《教养计划六步法》针对学龄前儿童的ADHD，ODD症状。目前研究，需要在治疗中同时考虑家长的心理状况，精神状况，对儿童不同表现进行针对性干预，对治疗期待，积极性，治疗依从性的基础上制定个体化治疗方案，强化治疗效果。家长培训结构性，操作性强，可以邀请一个家庭，多个家庭参与治疗。考虑家长心理，家庭治疗态度，家庭互动模式，对培训师要求比较高，需要精神卫生，心理治疗，社会服务的多学科的协作。

2、  系统化家庭治疗，是家庭治疗的一种，包括简明家庭治疗，多系统家庭治疗，功能性家庭治疗，多维度家庭治疗。基于系统观，系统化家庭治疗以家庭结构，子系统，界限为核心，通过改变家庭动力，家庭组织结构，改变个人及家庭。包括家庭介入，评估家庭结构，打破家庭系统及重构。系统化家庭治疗可以改善儿童学校表现，减少外在症状。系统化家庭治疗有文化差异明显，多动症儿童家庭多团体系统化家庭治疗，父母对孩子行为感知更积极，父母育儿能力意识明显增强，感受儿童行为发生明显变化。系统化家庭治疗结构化比较弱，更关注家庭内部沟通模式，系统平衡，需要专业的系统化家庭治疗师进行治疗。需要家庭比较强的治疗动机，个体自我察觉。

3、  涵盖家庭干预的联合治疗方案。英国强调多动症治疗早期联合干预的重要性，美国认为是一线治疗，a家庭干预联合药物治疗，可以改善多动症儿童外化症状，行为问题改善更明显，尤其是7-9岁多动冲动症状的改善。对儿童学业影响更明显。家长培训联合哌甲酯治疗，行为改变明显，家长压力下降，亲子关系改善。药物加联合家庭干预，个人心理治疗，在情感互动改善，攻击性行为和不稳定情感症状改善。B家庭干预联合其他非药物治疗，从家庭到学校ffs的治疗技术，把家长培训技巧到学校去，通过老师家长的配合，不行为管理技术渗透学校生活和家庭生活，比单纯家庭干预，可以改善家长教育技巧，提高家长对儿童学业情况的参与度，老师与家长共同对儿童的学习负责，产生积极影响。Pfiffner的儿童生活和注意力培养方案，家长培训，儿童技能培训，学校培训结合，主要针对注意力缺陷和组织计划差的干预，有帮助。主要使儿童的行为在不同场合及时得到矫正，规范。家庭联合治疗模式（药物治疗联合家庭治疗，家长培训，学校行为训练，社交技能训练结合）多动症儿童症状改善非常明显。治疗结构性强，更容易操作，家庭容易接受。Robin的联合行为管理技术，交流性问题解决策略，结构化家庭治疗，对多动症儿童的干预，非常有效。家庭，学校，社区，社会的全方面，多维度治疗是方向。

四、               中国多动症的家庭干预研究。2002年的父母培训八步法，证明有效，可行，家长满意度高。形成《亲子成长8步法-怎样教育不听话的孩子》，《父母培训操作指南》。哌甲酯，托莫西汀联合家长行为训练，提高父母治疗的满意度，儿童症状改善明显。

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