人际信任与医患关系★★

心理咨询师 吴剑

2017年2月14日

   医患关系是当前中国社会关注的重点，医患信任是影响医患关系的核心因素，我国公众和很多学者认为目前中国存在广泛的医患之间不信任，甚至到了信任危机的程度。研究从不同层次探讨医患信任的重要性，测量，影响因素。研究很少对信任，不信任，信任危机这些概念的内涵，属性，特点，机制进行分析，缺乏与人际信任概念的理论探讨，忽视了信任心理的复杂性。

一、   信任的定义。医患信任是人际信任关系在医生-患者这个特定群体的具体表现，对医患信任研究应该研究人际信任。信任是一种深层次的复杂多因素决定的心理感受，准确的定义信任不是一件简单的事情。信任常常与信用，诚信，信心，喜爱，尊敬容易混淆。Deutsch1958年的定义：信任是个体面临一个预期的损失大于预期的得益之不可预料事件时，所做出的一个非理性的选择行为。信任本质的3要素：信任是个体的一种预期，预期反映在个人选择行动中；信任是在对未来不可预料并且损失可能大于收益时才需要的（如果预期收益大于损失，人可以根据理性计算来决策，不需要信任；信任是一种非理性行为，不是个体在纯理性计算后的结果。信任不是结果，做出信任的选择并且实施决策行为后才能看到信任的结果。信任广泛存在人类社会，有一个至关重要的功能：在现有信息不足以让人做出理性选择的情况下，人通过信任来假设交往对象会按照某种预期行事，并以此来决定自己的行动。就是说，信任增加了对方行为的可预期性，减少了决策的复杂性，扩大了人的决策范围。信任的可预期功能的同时，不可避免隐含风险性。因为一个人在做出信任他人的行为决定时，并不能肯定受托方一定会遵循自己的意愿或者一定会做对自己有利的事。一旦信任对方，就意味着把自己所拥有的资源及控制这些资源的权力转让给了对方，并且失去了戒备和回转的能力，使自己处于一种被受托人利用和控制的劣势中。信任不仅仅是一种预测，同时也是面对风险的信心，是一种允许做出冒风险的决定态度，是对产生风险的外部条件的一种纯粹的内心估价。人在选择信任的同时，就必定要承担可能产生不幸后果，所以人在采取信任行为前，需要认真评估各种可能的因素。在面对风险做出信任托付时，人的心理是十分复杂和矛盾的。

二、   信任的概念。与信任有关的概念，1、信任与值得信任，信任是信任发出者对被信任者的预期；值得信任是被信任者是否具备完成信任托付的能力和意愿。大多数情况下，信任与值得信任是相对应的，值得信任的人往往被人信任，不值得信任的人往往不被人信任。但是，人在启动对他人信任时，信任结果没有实现，信任启动仅仅是对信任结果的预估预判，所以信任错位现象也是经常出现的。要么错误地信任了不值得信任的人，要么没有信任真正值得信任的人，那么信任发出者就需要承担信任错位的不良后果。2、能力信任和人品信任，能力信任是对他人知识技术水平和办事能力的信任，一个人的能力值得不值得信任在一定程度上可以从外在的东西看出来，如学历资格证书，工作年限，奖励荣誉等。人品信任是对他人意愿的信任，就是他人是否对自己有诚心，是否会主动照顾自己的利益不会利用自己的弱点。一个人的人品值得不值得信任，无法从外在指标看出来，能力信任与人品信任两者不能互换，就是信任一个人的人品，不意味着信任其能力，信任其能力，不意味着信任其人品。两者的重要性需要视情境决定。在一次性，风险小的人际交往事件中，能力信任很重要，人品信任就不太重要。在长期合作，风险大的事情及亲密关系中，人品信任更加重要。当双方利益一致时，人品信任的实现程度最高。3、不信任不是信任的反义词。一般人认为信任与不信任是简单对立，属于两极，现代心理学不重要认为。信任与不信任是二维性，就是人的正面感受（信任），与相应的负面感受（不信任）独立，可以同时存在。是否信任是指是否存在希望，信心，主动等正面感受特征。是否不信任，是指是否存在恐惧，怀疑，警惕等负面感受特征。交互形成4个象限：高信任 低不信任，高信任 高不信任，低信任 低不信任，低信任 高不信任。各自对应人所处的具体情境。就是人对一个信任对象可以同时既非常信任（充满希望），又非常不信任（充满怀疑担心），也可以同时既缺乏信任（不报希望），又没有不信任（没有怀疑和恐惧），其实是每个人都是非常熟悉的一种纠结不清的复杂心理状态。高信任 低不信任是人人向往的理想状态，有可能在小范围熟人社会存在，但是在以陌生人交往为特点的现代社会中，很难达到这样的信任模式。高信任 高不信任是有趣模式，在就某些特定人际交往情境并且信任托付事项至关重要的情况下出现。如医患信任就可能出现，因为信任托付是生命健康，人们对疾病康复的期望值非常高，因此对被信任者（医生）以高信任预期，并且不允许出现任何信任预期判断错误，会满怀希望的同时存在对万一发生的不值得信任的担心害怕，恐惧焦虑状态，因此医患关系中出现高信任 高不信任的这种复杂纠结的信任心理状态。低信任 低不信任，是陌生人之间普遍存在的平和状态，一般存在于非重要信任托付事项的信任双方，并且因为低信任，所以往往不会给予对方信任选择，也不会对对方产生怀疑。低信任 高不信任，是信任发出者对被信任者同时存在低信任（不抱希望），与高不信任（充满怀疑和恐惧）的心理状态，如果这种情况普遍存在于社会生活中，就可以认为社会存在信任危机。如果把第二种高信任为前提混合高不信任的状态定义为医患之间存在信任危机是片面，错误的。信任发出者对被信任者的心理状态在信任过程中不是固定在某个象限不动的，而是会随着双方信任行为的发展移动变化的。

三、   医患的信任。医患信任是一种比较独特的人际信任，有普遍信任的特质，具有更加突出的 。患方（患者和家属）和医方（医院及医生）的医患信任的两个主体，双方互为信任的委托方和受托方。这个关系中，患方对医方的信任更加重要。因为，患方的择医行为首先启动了医患关系，产生患方对医方的信任，在随后的就医过程中，才可能产生医方对患方的信任，患方对医方更需要对各种不确定的结果进行预判才能做出信任决策。所以一般的医患信任研究，就单指患方对医方的信任，而不是医方对患方的信任。医患信任的定义：患方在择医和就医过程中，由于对未来治疗效果无法确定但是充满期望时，所做出的对医方的非理性的选择和依从行为。医患信任体的是患方对医方治愈疾病的期望，由方承载的信任托付主要体现在给患者治疗的过程中能否以患者为中心，从环境，流程，技术，服务等全方位地提供利于治疗的条件，最终实现康复结果。我们可以把患方对医方的信任区别为医技信任和医德信任。医技信任是指对医生诊断和治疗疾病能力的信任，医德信任是指患方相信医生能够将患者利益放在第一位，努力实现患者健康利益的最大化。医技信任比较容易判断，可以通过医生的技术职称，学术地位，行医经历，患者口碑等外显因素进行判断。医德信任内隐性比较强，医生的医德是否值得信任需要长时间的接触才能判断。医技信任与医德信任两者不可互换，信任医生的医德，不意味着信任其技术，信任医生的技术，不意味着信任其医德。医生的技术水平是完成治疗疾病所具备的基本能力，医生的医德水平和责任心决定了医生能否充分发挥其技术水平。

四、   医患信任的风险。医患关系发生在互不相识但关乎生命健康之性命攸关的陌生人之间，是一种不对等和不可逆的交往。虽然所有的人际信任都是有风险，但是医患信任作为一种特定情形下形成的特殊人际信任，其风险程度往往比一般人际信任更高，高风险主要体现在：1、虽然医患信任是一种人际信任，但是患方进入医患信任关系的出发点与其他信任关系有所不同，决定对方是否值得信任本应该仅仅基于对方的情况来判断，但是医患信任的源头是患方对治愈疾病的期望，所以患方对医生的信任水平也是很大程度与患者本人的情况有关。患者的病患程度越重，患者的危机感就越大，对医生的期望就越高，寄托的信任也就越高。特别是患者身患绝症，往往把所有的希望都寄托于医生，甚至对是否值得信任的评估完全失去了理性的判断。此时，患者眼中的医生和医学的力量往往已经超出了实际，有一些患者甚至会把医生奉为神或者超人，达到信任的极限。这些就解释了为什么危重患者更容易盲目信任那些明显不值得信任的江湖医生。信任的风险性（既信任结果失败的可能性）在非理性判断中达到最高。2、医患信任的另外一重风险来自医疗过程中的独特的医疗风险，就是患者在医疗过程中可能会遭遇的损害健康的不确定性事件。医疗风险可以分为不可控医疗风险和可控医疗风险，不可控医疗风险是指由于不可预知和不可抗拒的原因，导致病人出现难以预料和防范的不良后果的可能性，类似于不可抗力，如医疗意外，医疗并发症等。可控医疗风险是指现有医学知识和手段可以认识和控制的风险，但是这种本来可以控制的风险却有可能因为医生的技术过失和责任心差而给患者带来健康损害。这种医方未能达到患方的寄托而造成的负面后果，就属于医患信任风险。医疗风险很可能从根本上改变患者的人生道路与命运。对于患方来说，不可避免的医疗风险只能听天由命，而可以避免的技术失误，道德失误等医患信任风险必须竭尽全力去避免。

五、   医患信任的评估。医疗服务的供求关系不同于一般的商品服务，它的交易对象是患者的健康和生命，任何低质量或者不适宜的医疗服务都是可能给人的健康带来不利影响，并且治疗结果常常具有不可重复性和不可逆转性。因此，疾病治疗的信任托付不同于一般人际信任托付，患方追求的是百分百的信任成功率和信任风险的零发生率。由于医患信任存在高风险，所以患方会想方设法对信任风险进行评估和规避。但是由于医患之间存在严重的信息不对称和权力不对称，患方很难对医患信任风险进行准确和有效的评估。患方只能通过一些外显医生如医生的学历，职称，行医经历，患者口碑等来决定是否信任某位医生的技术水平。评估医德信任风险更加困难，医德水平不仅没有外显指标，并且医德的个体性很强，因此医德评价并不能简单借鉴他人的感受。在高期望值基础上形成的高信任，加上高风险基础上形成高不信任，两者同时存在就形成了医患信任的最大特点。这些就解释了现实中常常见到的，在医患交往的初始阶段，患方无从评估信任风险大小，一方面千方百计投奔某个医生（高信任），却同时疑虑重重（高不信任）的这种看似矛盾的现象。理解了信任与不信任其实是两个互相独立却可以并存的心理维度，就会发现这种心理是非常正常的。在两个维度交互形成的4个象限中，医患信任的初期状态通常落入高信任 高不信任，在高信任 高不信任并存是一个不稳定的心理状态，随着医患之间的深入接触和了解，及初步疗效的判断，一些患者的正面心态感受会受损，进入低信任 高不信任的状态，这些患者往往终止治疗而改投他处；一些患者会消解担心恐惧的负面心理感受，进入理想的高信任 低不信任的信任心理状态。但是由于疾病及医疗服务的特殊性，大部分患者无法快速从高信任 高不信任状态进入高信任 低不信任的状态，他们为了尽早摆脱忧虑和恐惧，规避信任风险，会寻找各种办法来降低不信任。如一个社会没有制度化的途径来帮助患者规避医患信任风险，那么患者必然就会寻找制度以外的途径。而制度以外的途径具体是什么，将会依照不同社会条件和文化传统有所区别。在中国文化中，医疗红包和关系就医是常见的避免医患信任风险并且降低患者心中的不信任心理的途径。

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