儿童拒绝上学行为干预

国家心理咨询师 吴剑

2016年1月14日

   国外大部分学者认为拒绝上学是和情绪障碍（特别是焦虑）有关的上学困难，公认的操作性标准：过去2w（除了合理原因缺席）缺课程20%以上；有焦虑障碍的症状；不去上学儿童的下落家长是知晓的；没有品行障碍症状；儿童不能上学的原因并非来自家长方面。拒绝上学儿童常常表现：惊恐，焦虑，抑郁，躯体症状，破坏行为，社交技巧不足，学业不良。当把要求上学时常常表现：抱怨，发脾气，哭闹，自伤，甚至威胁家长要离家出走。一些儿童的躯体诉求：头痛，胃痛，频繁上厕所，流汗，头晕。拒绝上学儿童有许多不合理认知成分：高估引起焦虑情境的发生可能性，低估自己应对能力，放大或者选择性注意上学的不利面。

   大约1-5%学龄儿童在成长的一个阶段出现一定程度的拒绝上学症状。拒绝上学行为发生时间段不固定，在每个衔接阶段发生率比较高，如首次入园，小学，初中，高中，搬家，转学，假期后的第一天都是拒绝上学的高发期。国外越来越重视预防中学生对学校的恐惧，要求老师在中学生时期关注学生的自信，并且通过同伴活动，社区服务方式，提高学生的自信及价值感，帮助处境不利的学生解决学业问题。

   拒绝上学可以对儿童和家庭造成危害，对儿童的学业，情绪，交往产生一定程度的阻碍。对家庭的内部压力和冲突增加。处理不好，导致儿童安全问题，父母面临法律和财务危机。拒绝上学和暴力，人身伤害，物质滥用高度相关。不上学的时间越长，儿童回到学校的可能性越小。

   拒绝上学是多种因素导致的，一些拒绝上学行为没有明显的导火索。一些有具体生活事件（学业失败，家庭变化，婚姻冲突，生病，学校的创伤经历，人际关系不良）诱发。焦虑障碍（特别是分离焦虑障碍，学校恐怖症，社交恐怖症）和抑郁症是拒绝上学的常见诱因。大约30-38%的拒绝上学儿童符合分离焦虑障碍的诊断标准。

   一、拒绝上学儿童的功能性行为评估。功能性评估是通过收集与拒绝上学行为有关的一系列事件，行为，行为结果资料，分析挑战性行为产生的原因，制定干预措施。拒绝上学行为的4类功能：

1、  回避能诱发消极情绪的刺激。包括校车，老师，火警报警器，操场，学校。还包括从一个情境到另外一个情境的过渡，如交通工具上学，上课到用餐，活动到上课。比较合适年龄比较小的儿童，很多患有特定恐怖症。可能因为某些原因极度回避某一特定物体，外出或者在学校可能接触该物体，所以他们的回避行为出现了一定程度的泛化，拒绝包括上学在内的外出。如果儿童不只是讨厌学校或在特定的阶段可以上学，或对学校某些地点不抵触，表示儿童的拒绝行为具有该功能。

2、  回避学校中厌恶的社交或评价性情境。社交情境主要包括发起和保持谈话，合作与参与团队活动及用餐。他们常常被诊断为社交恐怖症。评价性情境包括测验，演讲，板书，在走廊里或者进教室，当众运动竞技。他们可能只在某一评价性情境下拒绝上学，如考试恐怖症，社交恐怖症。这些儿童年龄比较大，大多数处在青春期。

3、  获得关注。他们经常表现出外化问题行为包括不顺从，对立和攻击性，离家（或学校）出走，粘人，发脾气，身体诉求。这些儿童不是真正抵触学校，只是在学校没有得到老师和同伴的关注，偶然生病或者其他原因又得到父母的关爱，或者某些原因意识到哭闹，身体诉求行为可以得到家长关注。他们的拒绝行为和教养方式，亲子关系有关。分离型的家庭关系（家庭成员彼此不关心，儿童缺乏父母关注），溺爱型的亲子关系容易造成儿童在该功能下拒绝上学。如果儿童在父母陪伴，鼓励下能够比较容易上学，就说明该功能存在。

4、  校外具体的积极强化。拒绝上学是因为学校以外有更吸引他们的东西：睡懒觉，看电视，玩游戏，购物，同伴活动。家庭冲突往往是诱发该功能背后的深层次原因。家庭冲突导致儿童情绪低落，不知所措甚至逃避堕落，儿童在家庭环境无法获得安全感及处理问题的示范，对于学校中比较复杂的情境往往难以应对，产生回避与拒绝行为，继而对于外界的不良诱惑缺乏抵抗力。这些儿童回到学校的可能性不确定。可以通过给予更有吸引力的事物，儿童愿意上学；如儿童出现许多问题行为，回到学校非常困难，即使回到学校也是处在边缘状态。

以上4个功能的前2个功能是为了得到负强化-避免引起焦虑情境，后2个功能是为了得到正强化-寻求使人愉悦的情境。许多儿童的行为目的不仅是达到一个功能，可能开始的是因为回避厌恶刺激，后来发现呆在家中可以得到家长关爱，导致儿童更长时间更大强度的拒绝上学行为。

二、基于功能分析的干预策略。干预目标是让儿童早日重返学校。以回避焦虑为基础的拒绝行为的干预目标是增加出勤率，减少儿童对学校的恐惧。以正强化为基础的拒绝上学行为的干预目标是减少对不上学行为的正强化，增加对上学行为的正强化。以儿童为中心的干预对于焦虑有关的功能更有效（1、2），以父母为中心的干预对于关注有关的功能更有效（3），以家庭为中心的干预对于校外积极强化有关功能更有效（4），如果功能不是一个，那么需要各种干预方式结合使用。

1、  系统脱敏法。是当儿童身体处在深度放松时，让儿童逐渐接近感到焦虑的事物，以逐渐降低儿童的敏感性，从而减轻对该物的焦虑情绪。是对以负强化为功能的行为问题比较有效的干预方法。是一个常用的行为矫正技术，有3阶段：放松阶段（深度肌肉放松），构建恐惧或者焦虑的等级，对抗性条件作用（放松和焦虑对抗，目的是最终通过放松战胜焦虑，上学和放松共存，和焦虑情绪分离）。它的核心是在彻底放松中，引发对学校的想象或者接触学校的人或事物，使学校和放松感觉共存，而因为放松和焦虑不相容，所以学校和焦虑体验分离。从最轻微的焦虑等级（如看到学校图片，或者老师家访）开始，前一个层级和放松体验完全共存后，进入下一个层级，直至儿童能够回归学校。

2、  暴露法。使用在恐怖症和焦虑症的干预。方法假设，感到恐惧是因为儿童没有机会体会到结果并没有那么可怕，所以该干预方法让儿童暴露于真实或想象中的恐惧和焦虑的情境。分满灌法和逐级暴露法，满灌法是让个体直接暴露于引发恐惧的真实情境中，逐级暴露法相反，是把儿童暴露于逐渐升高的恐怖级别中，基本过程差不多。不同的是焦虑情境是由轻到重逐级进行的，与系统脱敏不同，没有特别的放松训练，并且干预往往是在实际生活环境中进行，而非想象训练。如训练儿童在家中和母亲分离实验：首先儿童和母亲分离2分钟，母亲到儿童看不到但是能够听到儿童动静的地方，儿童在这段时间内完成一些简单任务（如涂色）活动，设定的时间一到，母亲立即出现（及时给予强化），如果这一过程中儿童呼唤母亲，母亲要给予他口头的鼓励，并且要求儿童使用训练过的放松方法，当儿童能够独处时就增加分离时间，每次时间增加后要进行4次试验，其中，第一次给予的奖励相对之前要多，但是之后3次试验都回到原来的奖励水平。如果新的时间段第一次试验不成功，可以继续尝试，如果一直不成功，那么就回到之前的时间水平来作为当天的最后一次试验，以保持孩子的信心，新的时间段在第2天重新尝试。所以，一般来说儿童暴露的时间越长越好，但是必须保证停止的时间是在焦虑减轻的时候。如果有父母参与，可以使用强化相倚管理方式。治疗师制定一个契约，上面写明儿童要面对的暴露任务，完成后的奖励，兑现奖励的时间。实践中，可以根据儿童的个性和状态选择合适的暴露情境：可以从暴露于一节课开始，直到在学校一整天，也可以从先让他在图书馆完成作业开始，直到能够到教室上课。

3、  认知行为疗法。是在减少情绪性症状方面效果显著。认知行为治疗理论于20世纪70年代被正式提出并运用到临床实践中，理论认为影响个体情感和行为的主要原因为个体错误的认知，应该通过改变个体的不良认知来改变个体的行为，包括多种指导策略与技术：认知重构，社交技能训练，暴露，自我控制。认知重构，主要用来识别并且重新组织儿童对社交情境负面的认知，最后帮助他们提出解决问题的策略；社交技能训练主要针对功能2的儿童，培训他们不同情境下的应对技能；该方法会涉及到示范，角色扮演，行为预演等，干预者把儿童置于不同的社交情境中，并且对该情境应该作出的反应给予示范。示范包括真人示范（观看另一个人在某一真实情境下的表现），录像示范（观看录像中的人在某一情境下的表现）和参与式示范（让儿童在观看示范时模仿，例如，观看他们的兄弟姐妹上学，并且跟着做）。自我控制方法包括自我指导，自我监督，自我奖励。该方法一般适合年龄稍长的，有一定自我监督能力的儿童。

4、  正强化法。也是积极强化法，是指期待行为出现后，即时得到强化物。对于功能2、3，要在儿童有进步时给予奖励。例如，当儿童开始逐渐回到学校时，父母，老师要给予更多关注和鼓励，或者增加看电视，玩游戏的时间，当老师在从依恋对象手中接过孩子时，要给予儿童更多的口头表扬等。如果该方法再进一步，可以使用区别强化，是指对某些行为反应（是上学相关行为）进行强化，对其他行为反应不予强化。例如，对问题上学相关的行为进行强化，对哭闹行为不予以关注。如果应该在学校的时间儿童在家中，那么不给予他口头和肢体上的任何关注，而当他有所进步（例如，坚持上学一天）则以看电视，玩游戏，和与父母进行有趣的活动加以奖励。

5、  消退。是指在某个情境或者刺激条件下，儿童产生了以前被强化的反应，但是反应之后，没有跟随通常的强化，那么在下一次遇到类似情境时，该行为的发生率就会降低。消退是针对功能3、4的，例如，忽视儿童的哭闹行为，不予关注，并且坚持他必须上学。运用该方法需要注意，如果儿童出现极度的痛苦情绪或者问题行为，例如尖叫或者干呕，那么家长可以允许其待在家中，但是要坚持他完成学校的任务。当儿童极度痛苦（身体诉求，发脾气）发生在学校时，老师也不能不予理睬，应该对儿童给予口头上的安慰（妈妈下午会来接你）和肢体上的安慰。

6、  塑造与渐隐。塑造就是通过强化奖励而塑造出某种期望的良好行为。塑造可以依以下次序进行：对儿童实施在家教学，讨论有关学校的话题，老师或者同学打电话，老师或者同学来就探望，路过学校，在学校但是教室以外的地方学习，参加部分课程，完全参加课程。渐隐指的是逐渐变化控制行为反应的刺激，最后当这个刺激达到自然刺激水平时，个体也能够作出相同的反应。例如，可以先从照料者陪伴上课开始，继而上课时照料者在儿童能够看到的地方等待，照料者部分时间在学校，可以打电话给照料者，照料者在上学途中陪伴，直到儿童独立上学。

7、  父母培训。海恩比较研究，儿童单独照料，照料者培训，两者结合方法，单独照料效果最差，结合方法没有必要，照料者培训是有效而经济的方法。父母培训的重要性。培训使家长意识到孩子行为背后的功能，帮助父母制定计划以减少对儿童拒绝上学的正强化（看电视，玩游戏等具体的正强化和关注），和减少压力源（学业上给予帮助，向学校反映被欺负的问题），还可以教授父母和儿童正确的分离方法（如避免长时间的情绪性分离），和有效的教养方法（如明确指令）。另外，对父母的心理问题的治疗也是解决儿童问题的方法，儿童能够很敏感地觉察到父母处理压力和困难的方式，父母不能很好地应对痛苦和焦虑，会对孩子产生潜移默化的影响。所以，如有必要，需要对父母或者主要照料人的焦虑，抑郁情绪进行治疗。另外，拒绝上学行为的评估和治疗过程需要学校方面的合作。例如，课程可以更加有趣，让儿童对学校喜欢和期待；师生关系，同伴关系应该比较和谐，融洽；对部分儿童的特殊学习需要也应该给予帮助（例如，一些儿童可能需要简短清晰的指令，一些孩子可能需要及时的鼓励）。

   对儿童拒绝上学行为，和负强化相关的干预方法主要有示范，暴露，系统脱敏，认知行为疗法等。和正强化相关的干预方法主要有正强化法，消退，父母培训等。这些不是绝对的，在临床工作中，干预者应该根据儿童及所处环境选择不同的方法，尤其对于不只因为一种功能而拒绝上学的儿童。