《医疗和社会服务工作者预防工作场所暴力指南》中文版（MedSci翻译）

引言：

工作场所暴力将威胁医疗保健和社会服务工作者的安全

美国国家职业安全卫生研究所（NIOSH ）将工作场所暴力定义为“暴力行为（包括人身攻击和攻击威胁）朝向正在工作或值班的人员。 ”其中还包括恐怖活动，如“911事件”导致纽约、弗吉尼亚州和宾夕法尼亚州2886位工人的死亡。虽然这些指导方针无法解决恐怖主义行为,但此等类型的暴力仍然威胁着美国工作场所的安全。

多年以来，医疗保健和社会服务工作者明显面临着工作场所暴力的威胁。“被攻击”是这些行业内一个严重的安全和健康隐患。 OSHA的暴力预防指南为减少工作场所暴力提供了建议，这些建议则来源于对工作场所暴力现象的研究，公共和私人暴力的预防方案，以及与利益相关者们提出的建议。OSHA鼓励用人单位建立暴力预防方案，并跟踪与评估工作场所暴力减少的程度。虽然不是每一次的事件都可以预防，但往往可以减轻医务人员受伤的严重程度。采取切实可行的措施，例如之前列出的方法，可以明显减少威胁医务人员安全的不良因素。

问题的严重性

美国劳工统计局（BLS）的报告显示，1996~2000年，医疗健康领域共发生69宗凶杀案。虽然，工作场所杀人可能会吸引更多的关注，但绝大多数是非致命性。BLS的数据显示，在2000年48%的非致命性职业攻击发生在卫生保健和社会服务领域。而这些事件又绝大多数发生在医院，护理和私人护理场所，以及养护服务领域。护士、护工、护理员和陪护遭受的伤害大多数是非致命性攻击。

   BLS受伤点数也表明，医疗保健和社会服务是遭受暴力袭击的高风险工作。此受伤点数依据每10000名全职员工者遭遇袭击事件的概率得出。在2000年，卫生服务人员的整体受伤点数为9.3，社会服务工作者为15，护理和私人护理员工为25，与此相比，私营部门整体受伤点数只有2。

2000年，对比各行业非致死性攻击和暴力行为的发生比

每10,000名全职工人

  全国犯罪受害人调查（NCVS）列出了从1993~1999年，所有职业中非致命暴力犯罪的年平均比。非致命暴力犯罪的年平均增长率是12.6（每1000名工人）。医生的平均年增长率为16.2;护士：21.9;心理健康专家：68.2;精神卫生和保管的工人：69。(注意:这些数据不能直接与BLS数据比较，原因是DOJ呈现的是每1000名工人遭遇暴力的几率而BLS显示的是10000名工人每一天远离暴力的几率。两个来源虽不同但同样揭示了医疗保健和社会服务工作者属于高风险工作人群。)

同样值得注意的是，实际发生的暴力事件数目可能更高，我们可能低估了暴力事件的可怕性，部分原因来自于医疗保健行业内对暴力事件的保守看法，即攻击是工作的一部分。漏报也可能反映出政策的不完善，员工认为报告这种事情将不利于他们工作或担心雇主认为这是其工作疏忽或表现不佳的结果。

风险因素

医疗保健和社会服务工作者面临的工作场所暴力有以下诸多因素。包括：

    1、在患者,家人或朋友中枪支和其他武器的流行;

    2、警察和刑事司法系统刑事越来越频繁地利用医院照顾罪犯或敏感喜暴力的患者;

    3、越来越多的急慢性精神病患者出院后没有得到后续护理（这些病人有权拒绝用药，也不能强制住院，除非他们构成直接威胁到自己或他人的行为）;

    4、医院，诊所和药房的钱和药品，使它们成为抢劫的目标;

    5、有些因素，如门诊和医院中不受限制的人员流动、长时间的等待，导致病人因不能及早得到需要的治疗而失望;

    6、医院中有越来越多的帮派活动，药物或酒精的滥用者，外伤疼痛患者或悲痛欲绝的病人家属;

    7、工作人员较少而病人活动又增加的时候，如用餐、访问时间，运送病人的时候;

    8、医护人员在单独检查或治疗病人的时候;

    9、医护人员独自在偏远地区工作，缺乏设备或援助的时候，如通讯设备或报警系统。(在犯罪率高的环境中尤其如此);

    10、医护人员缺乏识别和管理具有敌意和攻击性行为的培训;

    11、光线很差的停车区也容易发生袭击事件。

暴力预防计划

在大型组织机构中应结合其整体安全健康项目，拟出一份书面计划，这将有效地保障工作安全。而在规模较小的机构中，则并不需要书写得那么漂亮的计划。计划中应明确目标和目的，以适应职场运作的规模和复杂性，并能因地制宜应对各种暴力现象。同时雇主应传达预防方案和启动时间给所有员工。

至少，工作场所暴力预防计划应该包含以下信息：

    1、建立工作场所暴力零容忍环境。保证经理，主管，同事，客户，患者和来访者了解这一政策。

    2、确保报告或遇到工作场所暴力的雇员不会受到报复。

    3、鼓励员工及时报告事故和提出减少、消除风险的建议。记录事件以评估风险和跟踪事态发展。

    4、做好全面维护工作场所安全的计划。这包括建立一个与执法部门对口的委员会以及其他有利的代表。

    5、对个人或团队提供适当的培训，保证其拥有防止工作场所暴力的专业能力。

    6、管理层应重视员工的安全和健康，其重要性不亚于患者或客户。

    7、成立公司内部通报机制，可作为解决工作场所暴力的首项工作之一，比如保证安全、帮助受害员工和场所恢复等。

有效暴力预防计划的要素：

任何一个有效的安全和健康计划的5项原则也同样适用于预防工作场所暴力：

   1、管理承诺和员工参与;

   2、现场分析;

   3、危害预防与控制;

   4、安全及健康培训;

   5、记录保存和项目评估。

1、管理承诺和员工参与:

此为任何一个有效的安全和健康计划中必不可少的元素。为了确保计划的有效性，管理层及前线员工必须统一战线，可以是团队或者委员会。如果雇主选择这种策略,他们必须小心遵守《国家劳工关系法》。

管理承诺，包括支持和最高管理层的参与，为工作场所暴力事件的有效处理提供动力和资源。这一承诺应包括：

    关心员工情绪和身体安全健康;

    同等重视员工与患者/客户的安全和健康;

    责任划分，以确保所有的经理，主管和员工明白自身的责任;

    分配适当的权力和资源;

    维护责任制度，涉及经理，主管和员工;

    建立完善的医疗和心理辅导项目，让员工有途径汇报自身经历或所见事故;

    支持并实践安全与卫生委员会提出的适当建议。

员工的参与和反馈能使员工兑现自己对安全和健康计划的承诺，能为设计、实施和评估计划提供有用信息。员工参与应包括：

    了解和遵守工作场所暴力预防方案和其他安全保障措施的规定;

    积极参与员工讨论和提出建议;

    及时，准确地报告暴力事件;

    当面对暴力事件或安全问题时，配合委员会行动，检查设施和对战略的矫正作出回应;

    积极加入继续再教育项目，包括应对不断升级的躁动，攻击性行为或犯罪意图的技巧。

2、现场分析：

现场分析的重要性：

现场分析需按部就班，以常人眼光判断哪些地方容易发生工作场所暴力，而我们要找到那些具有危险性的地方，则需要回顾一些具体的方法和步骤。组织一些像威胁评估小组，病人突击小队等工作组则有利于协调评估工作场所暴力，并可以采取适当的预防措施。这种团队也可能承担起实施工作场所暴力预防计划的责任，小组成员应包括高级管理人员，业务员工，基础员工，保安，或涉及安全和健康，法律和人力资源的代表。

团队或协调员应该有检查损伤和疾病记录以及工人的赔偿要求的权利，以此来判断攻击模式，并相对的调节工作场所、修改程序的运营或组织员工培训。

现场分析的重点

以下为现场分析应注意之处，但不限于此：

    分析和跟踪记录;

    筛选调查;

    工作场所的安全性分析

记录分析和跟踪

这项活动应包括医疗、安全、工人的赔偿和保险记录，包括OSHA工伤记录和疾病。通过员工单位记录、警察对事件或未发事件的报告可以识别和分析暴力事件的发生趋势。报告内容最好包括以下：

    部门;

    单位;

    职称;

    单位的活动;

    工作站

    工作时间。

汇总这些数据，根据目标事件发生的频率和严重程度来确定一个衡量的标准。监测趋势和分析事件。接触当地类似的企业、行业协会和社区和公民团体，向他们学习经验,，也是一种对抗工作场所暴力的方法,如果可能的话,可以利用多年来收集的数据，跟踪趋势和实际或潜在的工作场所暴力事件。

3、危害预防与控制;

通过系统的现场分析确定危害的存在后,下一步就是设计通过工程措施、行政和工作实践,以防止或控制这些危害。如果出现暴力,在预防未来的事件post-incident响应可以是一个重要的工具。

工程控制和工作场所适应性能削弱风险

工程控制能消除工作场所工人面对危险的可能性。这里有几种措施，能有效地防止或控制工作场所的危险。当然，任何措施的选择，应根据在各个设备的工作场所安全性分析，鉴定危险。

雇主可以：

    评估任何涉及有新建或改变设施或场的计划，以消除安全隐患。

    安装和定期维护报警系统等安全装置，应急按钮，手持报警或噪声的设备等。

    安装或手持式金属探测器，在适当情况下检测枪支、刀具或其他武器。

    在高风险地区采用24小时闭路录像为监控。

    将曲面镜设立在走廊交叉口或隐蔽的地方。

    确保护士站或深层服务柜台设有防弹、防碎玻璃。

    在紧急情况下为员工提供“安全房”掩护。

    建立刑事病人单独房间。

    为客户或病人提供舒适的等候室，尽量减少情绪上的应激可能性。

    确保咨询或护理病人的房间有两个出口。

    禁止闲杂人等出入工作人员咨询室和治疗室。

    安排家具，以防止人员滞留。

    在会客室或容易出现暴力的场所使用的家具，尽量是轻的、无菱角、贴在地板上，如果可能的话，少用相框，花瓶，烟灰缸等。

    为工作人员 提供可锁定和安全的卫生间，并和病人、其他人分分开。

    按照当地的消防规范，锁上所有未使用的门来限制访问。

    保持室内和室外灯光明亮 。

    更换烧坏的灯和破碎的窗户和门锁。

    维持好车辆使用的秩序。

    在任何时候锁上车。

4、安全及健康培训;

培训、教育，以确保所有员工都意识到潜在的安全隐患，以及如何通过既定的政策和程序，以保护自己和他们的同事。

 

培训所有员工

每个员工都应该明白的“普遍预防暴力”的概念 - 也就是说，暴力是可以预料到的，并可以通过事先准备来避免或缓解。频繁的训练还可以减少被攻击的可能性。可能面临安全隐患的员工应接受与单位或工作设施有关的特殊危险性的正式指令。这包括通过伤害种类的相关信息或在设备上发现的问题和方法来控制特定的危害。它还包括通过指令来限制工作场所争吵来减少物理干预，除非足够的工作人员或应急队伍和保安人员可用。此外，所有员工应接受培训，当一个事件发生时，对同事应抱以关怀之心。

培训计划应涉及所有员工，包括主管和经理。

新员工和重新分配的员工应该在调动之前分配他们的工作职责，来访的工作人员，如医师，应接作为长期工作人员接受同样的培训，合格的培训师应起指导作用。有效的培训计划应包括角色扮演、模拟和演习。

主题可能包括对攻击性的行为的管理，专业的突击反应训练，避开警察误伤项目以及个人安全培训，例如如何防止和避免危险。可以组合训练方案，这取决于风险的严重程度。

   员工应每年接受必要的培训。在大型机构中为了有效地达到并告知所有员工，进修课程可能来得更频繁，可能是每月或每季度。

培训应涉及到内容

培训应涵盖的主题，如：

    工作场所暴力预防政策;

    引起或导致攻击的风险因素;

    早期识别激化的行为或信号或对方可能要袭击的情况;

    防止或减弱攻击行为的方法，管理愤怒情绪和适当地使用药物约束;

建立一套标准的响应暴力现象的行动计划，包括<</SPAN>援助，报警系统和通信程序;   

除了病人和客户外，如何面对其他施暴人，如亲友及访客;

    用先进的行为控制方法和安全手段来制约施暴人;

    安全设备的位置和操作，以及所需的维护计划和程序如报警系统;

    保护自己和身边的同事的方法，包括使用“伙伴系统”;

    写报告和做记录的政策及程序;

    提供多元文化、多种类的信息，以提高员工在种族和民族问题上的灵敏度;

    遭受暴力事件或受伤后提供医疗护理、心理辅导、劳工赔偿或法律援助的政策和程序。

主管和经理培训

监事及管理人员需要学会识别高风险情况，这样他们就可以确保员工不会被放置在有危害性的地方作业。他们还需要接受培训，以确保他们能鼓励员工报告事故。

主管和经理应该学会如何减少安全隐患，确保员工接受适当的培训。监事，经理应当能够识别潜在的危险状况，并作出在物理设施、病人护理治疗项目、人力资源政策和程序上做出相应的调整和变动。

保安人员培训

保安人员需要接受医院或诊所的特别训练，包括分析具有侵略性和侮辱性质的客户，各类失常行为的心理特征。

该培训计划还应该包括一个评估项。至少每年一次，团队或协调员应负责审查培训的内容，方法和培训的频率。评估项可能涉及主管和员工访谈，测试和观察，并报告在威胁情况下个的人行为。

5、记录保存和项目评估

雇主如何确定项目的有效性

暴力预防计划的记录和评价对于确定其整体效率和识别任何缺陷或变化是十分有必要的。

记录保存的必要性

记录保存有助于项目实施的成功。好的记录能帮助雇主判断问题的严重性，评估风险控制的方法和确定培训需求。记录可以为大型机构和企业团体或行业协会中"pool"data的成员特别有用。记录损伤、疾病、事故、攻击、危险,纠正措施,病人记录和培训有利于做出一个有效的程序问题和解决方案。

项目评估要素

作为整体的一部分,雇主有必要对安全措施进行评估。高层管理人员应定期审查程序,每个事件,要对它的成绩作出评价。责任人(包括经理、主管和员工)应定期重新评估政策和程序来识别缺陷并积极纠正。

评估程序

    建立一个统一的暴力事件报告系统和定期审查报告；

    员工安全和健康会议的会议记录；

    分析暴力事件带来的疾病、受伤或死亡的趋势和比例；

    权衡工作场所暴力事件的严重性和频率；

    记录最新的管理和实践的变化情况,防治工作场所暴力，评估它是否起效;

    比较工作或现场安装安全措施或者实行新系统前后，员工工作的安全性，来评估有效性；

    与卫生保健和社会服务领域的的防暴力新政策保持同步；

    定期调查员工学习对抗暴力现象的进展；

    按照OSHA和国家要求记录和报告死亡、伤害和疾病情况；

   要求执法机关或外部顾问定期检查工作场地提出建议以提高员工安全。

结论：

在提供安全、健康的工作场所上，OSHA强调了安全和健康计划管理的重要性。有效的安全健康计划能提高士气和工作效率,降低工人的薪酬成本。

OSHA的暴力预防指南是工作场所的安全和健康计划中的一个重要组成部分。OSHA相信这些定向的指导方针为雇主维持安全、健康的工作环境提供了一种具有灵活可调性的方法。

（南平市人民医院 吴剑 摘）