社会需要会看病的精神科医生

国家心理咨询师 吴剑

2015年5月20日

   当前，最需要的是会看病的精神科医生，系统，严格的住院医师规范化培训是满足这个需求的关键。

   一是精神科医生在不同层次需求中的地位和作用不同。从病因预防，临床预防，康复的三级预防理念出发，精神卫生服务的需求是多层次的。精神科医生在其中的地位和作用，在分工明确，运作顺畅的体系中应当不是问题。初级卫生保健系统中的精神卫生服务需求主要还是预防，早期识别，初步处理精神障碍，需要大量接受过精神科初级培训的全科医师，心理咨询师，精神卫生社会工作者，少量精神科医生提供专业技术支持。这个层面的精神卫生需求不应该由精神科医生作为主体来提供。社会对精神科医生的需求仍然主要体现在精神障碍的诊治和康复方面。出于发展的需要，精神病学的研究，教学，培训方面的需求也是必须的，但是三级预防层面最大需求还是疾病的诊治。当前面临的问题：精神科医生的诊治水平整体不高，而且存在很大的差异；为了弥补精神卫生服务体系的不完善，在初级卫生保健系统中超比例使用精神科医生来完成万金油式的工作内容，精神科医生的培训有速成化的趋势，这既不能从根本上弥补体系建设的缺陷，还可能加剧导致临床诊治水平下降。

   二是目前精神科医生的诊治能力存在的问题比较多。因为历史原因，我国精神科医生的来源复杂，而且缺乏系统和规范的专业培训。许多医生从入行开始多年只在一个病房工作，所见病种单一，临床精神病学的知识体系难以建立，眼睛和脑子里经常只有1-2种疾病，重症病房只有精神分裂症，轻症病房只会看神经症。诊断思路这经验印象多而逻辑分析少，鉴别诊断形同虚设，诊断标准被套用甚至误用。治疗上只用该病房和上级医生习惯用的药，缺乏临床精神药理学的依据和循证医学的意识，极少有心理治疗的计划与实施，伦理和法律方面的理念和知识几乎空白。这些问题并非只存在于基层医院，三级医院也不少见，会看病只是医生自己的盲目自信，经不起规范与标准的检验。我国精神科住院医师规范化培训细则明确提出，以培养普通精神科临床诊治能力为首要任务，这是针对我国现阶段的实际情况提出的基本目标，但是和国际水平仍然有比较大差距。欧洲精神病学能力框架提出的作为一个精神科医生所应具备的综合素质概括了7种角色，精神病学专家/临床决策者，沟通者，合作者，管理者，健康促进者，学者，专业人员。作为精神科专家/临床决策者应该能够：形成概念，理解和运用诊断技术去研究，发现，描述和定义技术病理学及其他的临床结果；应用治疗技术有效地，符合伦理地处理已诊断的患者的照护问题；根据实际情况应用精神科专业技能而不只是直接对病人的关心；认识到个人专业技术的局限性；有效地咨询。对比之下不难发现我们在诊治能力方面的要求存在比较大差距，其他方面的差距更大。

   三是精神科医生应该具备自然科学和人文社会科学两方面的素养。精神病学相对其他临床学科的特殊性，突出体现在它的理论基础和临床实践都是有浓厚的人文特性，其学科性质从起源就包含自然科学和社会科学两种同等重要的基因，而且在相当长的时期内依靠后者才得以与其他临床学科分庭抗礼。以其与哲学的关系为例，精神病学和哲学的联系不仅表现在哲学为精神病学指出研究的基本原则，也表现在精神病学以其经验，认识和知识赋予哲学以意义，确定性和真理。雅斯贝尔斯的“精神病理学总论”就其内容而言是一部科学著作，就其写作的形式而言又是一部哲学著作。对于精神病理学来说，自然科学的说明方法和精神科学的描述性理解方法各有其相对意义。可以说，精神病学史是自然科学和人文科学相结合的过程，这是谈论精神科医生应当具备的素养的前提。有学者提出，所有的精神科医生都应该在生物医学之外，还具备文化意识与文化能力，都应该会做心理治疗，靠一边一个轮子稳健地前进。医生应当具备的品质包括慈悲，同情，共情，细心，耐心，悟性，直觉，谨慎，理智，真诚，幽默等，精神科医生在慈悲，共情，耐心，直觉等方面要求更高，并且还经常具备一些个人化的动机特性。这是对精神科医生素质的理想要求，按照正态分布规律，能够具备这些特性的优秀医生的比例只有5%。

   四是能够满足社会需要并且能够成功培养的精神科医生的合格标准。一些由遗传决定的好医生的品质是难以通过后天培训获得的，只能在学业和职业选择时予以甄别，但是，当前我们的医学教育和医生职业选择中很难实现这样的甄别。当现实无法提供更多疾病理想素质的优秀精神科医生时，合格的标准就显得尤其重要，那是精神科行业对社会需求的良心保证。根据这些理由，社会对精神科医生的需求主要体现在合格的临床诊治能力-会看病，这是我们能够通过专业培训使得大多数精神科医生能够达到的标准，我国的具体标准是：掌握正确的临床工作方法；准确采集病史，规范精神科检查及体格检查，正确书写病历；熟悉各轮转科室诊疗常规（包括诊疗技术）和临床路径；正确地对精神科常见疾病进行诊断和处理；具有良好的职业道德和人际沟通能力。精神科医生还应该能够适应社会发展带来的新的需求，移动医疗将改变未来医疗服务模式是大概率事件，相对其他临床科室来说，精神科能够更容易，更方便，成本更低的建立移动诊所并适应其工作模式。如果我们确实具备社会认可的临床诊治能力，并且充分发挥移动通信中能够体现优势的沟通技能，精神科相对于倾听临床学科的优势劣势（如缺乏检查仪器和客观标准），在移动医疗中恰恰可能成为独一无二的的优势，这也许是精神科一个机遇。

   因此，精神卫生服务体系建设中要注意依据需求层次来确定人力资源构成和培养目标。初级保健系统中应该大量吸纳心理咨询人员，大力培养具有精神科初级知识和技能的全科医师，并且鼓励县级及以下卫生机构的医生增加精神科执业类别；精神科医生的培养应当以会看病为第一目标，以住院医师规范化培训为核心途径，不能搞自降水平的速成培训；改善精神科的行业（职业）吸引力，吸纳更多具有好医生的品质的人入行，为精神卫生事业的发展提供研究，教学，培训方面的可持续保障，政策层面加大投入，提高精神科医生待遇，行业协会积极引导和宣传，精神卫生机构和个人抓住时代机遇改变处境，多方面努力以提高行业吸引力。