精神科暴力风险评估

国家心理咨询师 吴剑

2015年1月9日

   精神障碍患者的暴力行为多指患者对自食、他人物品造成威胁或者伤害的各种行为，可表现语言攻击，身体攻击，攻击物品及自我攻击等形式。精神障碍患者暴力行为不仅对患者自身、他人造成了伤害和威胁，也延长了患者住院时间，增加了疾病负担，因此不断提高暴力预测准确性，降低暴力事件的发生及危害程度对于提高精神科服务质量至关重要。

一、文献检索

二、风险评估方法。暴力危险评估是临床心理学和司法精神病学中最重要的风险管理程序，目的是评估未来出现攻击暴力行为的可能性，从而进行必要的干预并评估干预后的风险变化。分3代，经验性评估，统计性评估，结构化临床判断。后强调使用评估工具。1、经验性评估。是指医务人员从专业角度出发，依靠自身知识和经验，通过观察，综合考虑患者的临床表现和各种环境因素，对患者可能发生的攻击行为做出预测的过程。优点是灵活性和个性化强，缺点是多以临床人员的主观经验及非系统化的知识为基础，缺乏相应的理论根据，效度和信度有限，结果往往出现过高的假阳性和假阴性。1966年baxstrim事件，大家进行分析，认为经验性评估过度预测了患者的暴力。一个正确的预测就有5个假阳性。甚至不同评估者可能出现不同的评估结果，也不能准确判断原因。2、统计性评估。是将暴力相关因素换算成加权值，通过统计学方法计算并综合，评估个体出现暴力行为的概率。20世纪70年代开始出现。优点是弥补经验不足，把若干个已知的，明确的风险因素按照影响程度的大小划分等级或者分值，结合起来作为预测未来再犯的根据。提高了预测的准确性。简单易用，评估标准往往是有和无，甚至不需要专业训练就可以评估。也是有缺点，只是纳入经验验证能够最大程度预测暴力的因素，这些因素是局限的，静态的，如患者性别，种族，这些是历史的，不可改变的，不能分析复杂因素，也不能随着时间变化预测风险变化。常见工具有外显攻击行为量表MOAS，包括语言攻击，物体攻击，自身攻击，对他人攻击。精神病态清单PCL-R，评估人际关系，情感特征，生活方式，反社会行为。暴力风险评估指南VRAG，资料包括自我报告，既往资料，第三方资料。暴力危险等级量表COVR，使用迭代分级树法。3、结构化临床判断，有可靠理论支持的和对暴力行为的经验所形成的风险因素与保护因素共同组成，同时考虑时间或背景变化因素，运用这些因素来制定评估手册，每个都有根据研究标准分值，评估人员根据打分进行评估风险。预测患者将来暴力行为是假定其攻击行为不受任何因素干扰，实际上大多数患者受到各种因素的影响，如治疗，护理，改变了原来预测的结果。因此对患者攻击行为的风险评估是动态的，连续的过程，随着时间推移，需要根据环境改变而调整，同时需要对高危患者进行有效干预，降低攻击行为的发生风险。比经验评估降低了危险评估的主观性，数据也是标准化的，兼顾精确性和灵活性。而且整合了静态情况，动态情况。常见工具，暴力历史，临床，风险评估量表20，包括历史因素（过去），临床因素（现在），危险控制因素（未来）。可以使用在精神病医院，司法精神病院及刑事犯罪人员，是使用最广泛的工具。预测时间范围为6-60个月。布罗塞特暴力风险评估量表BVC，6项，混乱，易激惹，喧闹，口头威胁，伤人行为，毁物行为，使用在精神病医院，评估24小时暴力发生风险。1分钟可以完成评估。暴力危险量表VRS，使用在刑事和司法系统。