自我精神病

国家心理咨询师 吴剑

2014年10月9日

一、从自我谈起。自我一般不用于口语，而是代词“我”名词化的书面形式，也适应了汉语词汇双音节化趋势，英语是self。心理学和精神病学必须把self和ego区别，前是描述语言，后是精神分析语言，ego相当于I。弗洛伊德把我分本我id，自我ego，超我superego，其实本我是无意识我，是生物学我，不属于心理学，弗洛伊德用它代表。社会规范在心理反映观念和情感已经整合在自我中，没有必要有超我。因为精神分析影响广泛，现象描述也使用ego，如同性恋有自我协调ego-syntonic，自我不协调ego-dyntonic，可以说妄想是自我协调的，强迫观念是自我不协调的。这样自我与人格的关系，人格一般是从行为的视角描述一个人整体，自我强调一个人对他的心理觉察和体验。弗洛伊德晚年，对心理研究重点从本我向自我转移，就是精神分析的自我心理学学派，继续强调自我动力性（动机，目的），特别重视自我与客体关系，及文化对成长塑造。自我是一个多维概念，从发育，成长，功能，内容研究。2岁孩子语言有占有观念强烈明确，“宝贝的**”主体意识没有形成，处在物我不分状态。先出现我有，后出现我在。反思是自我发展的高级阶段，少年开始出现，自我能够超出自我之外反现自我，就是自我客观化（作为对象）进行考察，也是自我可以一分为二，主体的自我，客体的自我。佛教认为，生老病死是苦，并不尽然。猪也有生老病死，并且人类苦，猪没有明天。人的苦是对明天预测之苦，穿透未来时间的能力是自我发展高级阶段，是智慧之光，痛苦之源。自我发展的最高阶段就是insight，是洞察，领悟，自知力。在精神障碍患者，往往比较高级阶段能力容易受到损害，比较早出现损害。精神病人特点就是自知力严重损害，现实检验能力严重损害。这些患者可能对个别症状能够反思，但是对整体没有自知力。痴呆与非痴呆的记忆，智力减退区别在反思能力缺乏，老年性痴呆发病早期就出现丧失对自我能力减退的反思，脑血管疾病或者高年龄老人就是记忆力严重损害，仍然保持反思能力，常常感到大脑功能下降而苦恼。癫痫性精神病，陀思妥耶夫斯基就是典型，长期保持高智慧，特殊发作存在拖延严重紊乱。自我究竟是什么？janes认为，自我是所有他能够称之为我的一切之总和，不仅包括身体和心理能力，也包括衣服，房子，妻子，孩子，祖先，朋友，名誉，作品，土地，牲口，游艇，银行账号，所有这一切都给予他同样的感情。“我的”是“我要”的产物，是意志；情感，有情就有我，无情就为我，我对我的一切都是有感情的，只是强弱不同；心理能力，跟身体，财产，名誉一样，都是我的产物，不是自我本身的根本特征。关于自我功能，是定义描述的情感意志方面，是对自我反思领悟，觉察，体验。当局者迷旁观者清，迷不是认知能力问题，而是认知功能暂时被情感意志困扰的原因。人类学家许良火认为，按照情感强弱程度自我分：外层是利害关系，中层是角色关系，核心是亲密关系。神经症和病理反应是自我核心在成长中有缺陷或者成年后出现变化，只要自我核心保持充实稳定，角色和利害关系大变，也不会出现精神障碍。自我核心内容可以是亲密人际关系（夫妻，孩子），也可以是个人最高价值和理想（生命，财产，信用，社会地位，权力，良心，信仰），所谓空虚，无聊，实际上是核心内容缺乏。核心内容有时候是相互对立，排斥内容，是神经症心理冲突情况。在与妻子关系进入核心，母亲关系被排斥，年轻男人就感到苦恼。

二、自我精神病学。自我在精神病学重要性，大家重视人格，忽视自我。可以在精神病学建立自我精神病学，以自我为视角进行考察研究精神病。歇斯底里性分离障碍长期就是双重人格，交替人格。其实不是人格变化，而是自我变化，自我连续性，同一性问题。人格解体就是自我真实感障碍，就是患者说的“无我感”。妄想就是一种个人所独有的和自我有切身关系的坚信，它不接受事实和理性纠正。精神分裂症的前驱症状，是自我异常，妄想的原发性障碍也是自我异常。自我体验异常对一个人心理具有颠覆性，引起心理紊乱和严重不安，导致妄想观念的形成和坚信。明确妄想观念出现前出现妄想情绪，妄想心境，妄想气氛。是一种没有明确观念内容的不安和恐惧，寻找不到现实来源。没有比来源和性质不清楚的威胁和危险更使人恐惧和难受了。病人有了解释必要，就产生了妄想观念。比较巫师和神话起源，当人们对天灾人祸根源完全无知时，就是荒唐的解释人们也是相信，因为比起什么解释也没有较为令人不安。妄想观念是继发的可以理解的，患者在心理咨询时可以明白告诉我们的妄想内容是继发性的产物。妄想结构是3层次组成：一层内核是自我异常和伴随妄想情绪，二层妄想观念，是继发性思维加工，三层是外层，患者语言和行为。结构就是一个症状组成部分及他们在发生上关系。妄想观念就有代自我性质，就象一个国家首脑的临时代理人，他即使不具有远见卓识，长远规划，甚至有时候是矛盾演说，却可以使政府维持正常运转，社会不至于无政府状态。妄想代自我状态作用是明显的，维持相对正常的日常心理和行为，阴性症状和瓦解症状不明显。精神分裂症中，妄想型的精神瓦解症状最不明显，除了妄想，家属基本上看不出异常。有什么样自我，就有什么样世界，反之亦然。就是为什么病人世界，相应变化的原因。虚无妄想患者不仅认为自己（身体，心理）已经不存在，世界也是到末日。被害妄想症充分发展的情况表现假社团，就是想象一个组织，由现实和想象若干人组成，目的就是加害病人。妄想的原发性和继发性区别，具有临床重要性，涉及诊断，治疗，预后。真性妄想有原发性疾病过程为根源，即使妄想消失后，不意味着康复而往往出现缺陷综合症，就是情感意志减退。超价观念是人格发展偏离表现，并非疾病导致，就是存在许多年，也不出现缺陷综合症。精神分析的自我强度来理解，自我强度是主要心理整合和控制情绪能力。自我必须有一定强度是接受精神分析的必要条件，否则当分析到病人痛点时，病人就出现情绪爆发，甚至短暂精神病反应，使精神分析中断。妄想的代自我有足够强度，对治疗有很大耐受性，就是妄想不容易改变，同时妄想对维系自我的同一性和积极性作用也强，不出现瓦解症状。一个精神分裂症患者，认为自己是美国总统的儿子，精神科医生诊断夸大妄想，药物治疗。如果有身份观念，以理解和尊重态度去和患者咨询，询问身份改变的体验和发生时间，可能的客观事实，如果药物治疗，病人可能就不能回到妄想前体验了。一个精神病人，怀孕妄想，还有生产行为。一个教授精神病人，认为自己是妖精，不能吃饭喂妖精，这些都可以沟通了解疾病背后的病理性体验。幻觉味觉患者不能把心理（主观）跟客观现实区别，就是现实检验下降。心理冲突（自我内在冲突）为视角，就是两个维度（一是自我强度，就是自我整合功能强弱；二是对立面互相对话或者发生联系与否）。还可以以自我为视角，采用不同维度对各种精神症状和病理状态进行比较分析。目前任务是制定规范关于自我精神科检查方法，包括询问和弄清楚项目。心理测验的标准化进行诊断是可怀疑的。自我精神病学检查包括1、自我需要：基本心理需要，安全需要，爱和归属感需要，被尊重和自尊需要。胜任需要，自主需要，归属需要。极端情况下，人就是“活下去”需要。2、自我防御机制；3、身份障碍；4、真实感障碍；5、自我评价（上为神经症）；6、躯体心理性障碍，是自我与身体边境或者相互作用障碍；7、存在拖延障碍（虚无妄想，癫痫发作）；8、自我连续性和同一性体验障碍；9、自我自主性体验障碍（被控制感）；10、自我统一性障碍（如语言行为瓦解，也有统一性体验异常）；11、自我边界体验障碍（随意和不随意活动体验明确区别和紊乱，我与非我边境）；12、性心理行为异常。

摘自：许又新教授。